Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de causa desconhecida, caracterizada pela formação de granulomas não caseosos (não necrosantes) nos órgãos acometidos.

O diagnóstico é de exclusão: exige quadro clínico e/ou radiológico compatível, comprovação histopatológica de inflamação granulomatosa não necrosante em um ou mais tecidos e afastamento de outras causas de granuloma.

Não existe teste diagnóstico definitivo para a doença.

Os pulmões e os linfonodos torácicos são os órgãos mais acometidos, e a pele é o órgão extrapulmonar mais frequentemente atingido.

O envolvimento cutâneo ocorre em 9% a 37% dos pacientes (cerca de 20% a 35% das séries) e a pele pode ser o único sítio da doença.

As lesões cutâneas são a manifestação inicial em aproximadamente um terço dos casos, o que coloca o dermatologista na posição de quem faz o diagnóstico e conduz a investigação sistêmica.

As manifestações cutâneas dividem-se em lesões específicas, com granulomas sarcoídicos na biópsia, e lesões inespecíficas, que traduzem um padrão reacional de hipersensibilidade e não contêm granulomas.

A sarcoidose cutânea é chamada de grande imitadora pela amplitude de morfologias que assume.

O tipo de lesão cutânea tem valor prognóstico e ajuda a antecipar o comportamento da doença sistêmica.

Algumas apresentações são tão típicas que dispensam confirmação histológica: síndrome de Löfgren, síndrome de Heerfordt e adenopatia hilar bilateral assintomática.

O primeiro caso foi descrito por Jonathan Hutchinson em 1875, quando ainda era vista como curiosidade dermatológica.

A incidência global estimada é de cerca de 16,5 casos por 100.000 homens e 19 por 100.000 mulheres ao ano.

Há predomínio no sexo feminino, com incidência ao longo da vida de 1,3% em mulheres e 1,0% em homens.

A distribuição etária é bimodal, com picos entre 25 e 35 anos e entre 45 e 65 anos; em países escandinavos e no Japão a concentração ocorre entre 25 e 40 anos, e um segundo pico foi descrito em mulheres acima de 50 anos.

Nos estudos norte-americanos, que empregam categorias autodeclaradas, os afro-americanos apresentam a maior incidência (risco ao longo da vida de 2,4%, contra 0,8% nos brancos) e doença tendencialmente mais grave e progressiva.

Parentes de primeiro grau de afro-americanos com sarcoidose têm risco três vezes maior de desenvolver a doença.

A síndrome de Löfgren é mais frequente em escandinavos e rara em pacientes negros; o lúpus pérnio foi relatado como mais prevalente em populações antilhanas.

Descreve-se aumento de casos na primavera e no inverno, o que sustenta a hipótese de fator desencadeante ambiental ou infeccioso.

No Brasil a prevalência ainda não foi estabelecida, mas estima-se ser inferior a 10 casos por 100.000 habitantes.

A maior casuística brasileira de sarcoidose cutânea reuniu 72 pacientes de um hospital terciário de São Paulo em 24 anos: 74% eram mulheres (razão entre homens e mulheres de 1:2,8), idade média ao diagnóstico de 49,6 anos (28 a 69 anos) e 61% de etnia branca autodeclarada, contra 39% de etnia negra.

Esse predomínio de pacientes brancos na série brasileira contrasta com a maior prevalência classicamente descrita em pacientes negros nos Estados Unidos.

A doença foi historicamente considerada rara no Brasil, onde um caso de sarcoidose cutânea era muitas vezes rotulado como hanseníase ou tuberculose mal diagnosticadas; as séries recentes sugerem que ela não é tão infrequente em nosso meio.

Doença granulomatosa multissistêmica que decorre da regulação positiva de linfócitos T CD4+ do perfil Th1.

Um antígeno desconhecido é apresentado por monócitos por meio de moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe II a um hospedeiro geneticamente predisposto.

A ativação dos linfócitos T CD4+ Th1 leva ao aumento de interleucina-2, interferon-gama, fator de necrose tumoral alfa e fator quimiotático de monócitos.

Os monócitos deixam a circulação e migram para tecidos periféricos, inclusive a pele, onde formam granulomas capazes de causar disfunção de órgão-alvo.

A suscetibilidade genética envolve os genes do antígeno leucocitário humano (HLA), localizados na região do complexo principal de histocompatibilidade de classe II no cromossomo 6, e outros loci ligados ao processamento e apresentação de antígenos, à ativação e ao recrutamento de linfócitos T.

Os fatores ambientais implicados incluem infecções, toxinas e exposição a fumos pesados.

A hipercalcemia resulta da síntese de calcitriol pelos próprios granulomas, que convertem 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D; esta aumenta a absorção intestinal e a excreção urinária de cálcio.

Um nível baixo de 25-hidroxivitamina D em paciente com doença ativa pode refletir conversão excessiva para a forma ativa, e a reposição indiscriminada de vitamina D nesse contexto pode precipitar nefrolitíase ou insuficiência renal.

A pele previamente lesada comporta-se como distrito cutâneo imunocomprometido, área com desregulação imune adquirida que favorece o surgimento local de granulomas, o que explica a sarcoidose em cicatrizes e tatuagens.

A enzima conversora de angiotensina é produzida pelas células epitelioides do granuloma, e seu nível sérico foi proposto como marcador da carga granulomatosa.

O curso clínico é variável e, em cerca de metade dos casos, a doença resolve espontaneamente em dois a cinco anos; após cinco anos a remissão torna-se muito menos provável.

Cerca de 85% dos pacientes apresentam estabilidade, melhora ou resolução das alterações radiográficas nos primeiros dois anos.

As lesões específicas são crônicas, assintomáticas, associam-se a piores resultados, são mais difíceis de tratar e requerem tratamento; as lesões inespecíficas têm melhor evolução.

Apenas 16% dos pacientes com eritema nodoso seguem curso crônico, e os demais têm bom prognóstico.

As pápulas costumam involuir sem cicatriz e são sinal de bom prognóstico; as placas tendem à infiltração mais profunda, ao curso crônico e à cicatriz permanente ao resolver.

A sarcoidose subcutânea (Darier-Roussy) associa-se a bom prognóstico e a doença sistêmica não grave.

A sarcoidose em cicatriz não guarda relação consistente com as formas aguda ou crônica em estudos recentes, apesar de uma série antiga ter encontrado doença crônica ativa dois anos após o diagnóstico em 85% desses pacientes; ela costuma regredir gradual e espontaneamente.

O envolvimento cardíaco associa-se a mau prognóstico e pode ter a morte súbita como primeira apresentação.

A hipertensão pulmonar associada à sarcoidose também confere mau prognóstico.

O estadiamento radiológico prediz prognóstico e função pulmonar em grupos de pacientes, mas não pode ser usado isoladamente em um paciente individual para avaliar disfunção pulmonar, atividade de doença ou necessidade de tratamento.

As provas de função pulmonar estão alteradas em 20% dos pacientes com estágio I e em 40% a 70% dos estágios mais avançados.

As lesões cutâneas raramente causam morbidade ou mortalidade significativas, mas o caráter desfigurante tem impacto psicossocial relevante.