Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi é uma neoplasia multicêntrica de células derivadas do endotélio linfático infectadas pelo herpes-vírus humano 8 (HHV-8), também chamado herpes-vírus associado ao sarcoma de Kaposi (KSHV), presente em praticamente 100% dos casos, com proliferação na derme.

Qualquer que seja a forma clínica, o paciente está infectado pelo HHV-8, e o grau de imunossupressão é o principal fator para o desenvolvimento e a progressão da doença.

É classificada entre as neoplasias vasculares malignas, mas o comportamento é variável: parte dos casos corresponde a lesões reativas inflamatórias, e a instabilidade genética induzida pelo vírus pode levar a proliferações monoclonais, que representam malignidade verdadeira.

Existem quatro formas clínicas: clássica (ou mediterrânea), endêmica africana, epidêmica associada ao HIV e iatrogênica do imunossuprimido, sobretudo o transplantado de órgão sólido. Todas são HHV-8 positivas, mas diferem em extensão, agressividade e tratamento.

O diagnóstico se baseia na clínica e é confirmado por biópsia com histopatologia e imuno-histoquímica; a biópsia é obrigatória.

O objetivo do tratamento não é a cura, e sim o controle da doença, o alívio dos sintomas e a preservação da qualidade de vida. A conduta se define pela forma clínica e pela extensão: na doença associada ao HIV, a base é a terapia antirretroviral; na iatrogênica, a redução da imunossupressão e a troca para inibidores de mTOR; a doença extensa, localmente agressiva ou rapidamente progressiva exige tratamento sistêmico.

A topografia varia com o contexto: nos casos associados ao HIV predominam face e tronco; nos casos não associados ao HIV predominam os membros inferiores.

Forma clássica ou mediterrânea:

A incidência é maior nos países mediterrâneos do que nos países do norte da Europa: estimada em 0,014 caso por 100.000 pessoas-ano no Reino Unido entre 1971 e 1980 e em até 1,58 caso por 100.000 habitantes por ano na Sardenha entre 1977 e 1991.

Acomete sobretudo homens idosos de ascendência mediterrânea ou judaica asquenaze.

A razão entre os sexos é de 2:1 na Itália e de 5:1 em Israel, com tendência atual de redução dessa diferença.

A incidência aumenta exponencialmente com a idade; em Israel, a mediana de idade ao diagnóstico é de 69,5 anos nos homens e de 73,5 anos nas mulheres.

Não há aumento do risco global de segundas neoplasias.

Forma endêmica africana:

Observada em africanos subsaarianos, com predomínio em homens jovens de regiões endêmicas.

Forma epidêmica associada ao HIV:

A incidência caiu no mundo todo desde 1995 com a terapia antirretroviral combinada: a razão de incidência padronizada passou de cerca de 4,6 no início da década de 1990 para 0,3 no final da mesma década, e na África a redução também foi expressiva.

Permanece o segundo câncer mais frequente nos pacientes infectados pelo HIV nos países ocidentais e continua sendo problema de saúde pública na África subsaariana.

É descrita como mais frequente em homens que fazem sexo com homens.

Costuma emergir com contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 250 células por milímetro cúbico, mas pode ocorrer em pacientes com infecção de longa data e bem controlada.

Forma iatrogênica (imunossuprimidos e transplantados):

Ocorre em pacientes imunossuprimidos, sobretudo transplantados de órgão sólido, portadores de neoplasia e portadores de doença autoimune sob imunossupressão.

A prevalência após o transplante acompanha a soroprevalência de HHV-8 na população: acima de 50% na África subsaariana, de 10% a 20% nos países mediterrâneos, na América do Sul e na África Ocidental, e abaixo de 5% no norte da Europa e nos Estados Unidos.

O risco no receptor de órgão sólido é 50 a 500 vezes maior do que na população geral, e a razão entre homens e mulheres varia de 2 a 40.

O risco é máximo nos dois primeiros anos após o transplante e diminui depois; a mediana de tempo entre o transplante e o aparecimento da doença é de 13 meses, com variação de poucas semanas a 18 anos.

A maioria dos casos pós-transplante decorre de reativação do HHV-8.

O HHV-8 é o fator etiológico do sarcoma de Kaposi e está presente em praticamente todos os casos.

As células fusiformes do tumor são infectadas pelo HHV-8 e têm origem endotelial, com características de endotélio linfático.

O vírus permanece nas células tumorais em latência e expressa o antígeno nuclear associado à latência (LANA), demonstrável por imuno-histoquímica.

Vários produtos gênicos do HHV-8 ativam vias de sinalização envolvidas na angiogênese e na diferenciação vascular.

Os tumores podem ser policlonais, oligoclonais ou monoclonais: alguns casos são provavelmente lesões inflamatórias reativas verdadeiras e, mais tarde, alterações genéticas celulares decorrentes da instabilidade genética induzida pelo vírus podem levar a proliferações monoclonais, que constituem malignidade verdadeira.

O grau de imunossupressão é o principal fator para o desenvolvimento e a progressão da doença, seja pela infecção pelo HIV, seja pela imunossupressão iatrogênica do transplantado ou do paciente com doença autoimune ou neoplasia.

A dependência da imunossupressão explica a resposta da doença à reconstituição imune com terapia antirretroviral e à redução da imunossupressão no transplantado.

O comportamento é variável e depende da forma clínica, do grau de imunossupressão e da extensão da doença.

Forma clássica e endêmica:

Curso indolente, com progressão lenta, lesões iniciais nas extremidades distais e progressão para doença disseminada em parte dos casos.

A mortalidade não parece aumentada: em 204 casos de registros populacionais italianos, a sobrevida foi de 69% em 5 anos e de 46% em 10 anos, com sobrevida mediana de 9,4 anos, semelhante à da população geral de mesmo sexo e idade.

São fatores de mau prognóstico a imunossupressão e a idade avançada.

A variante linfadenopática africana tem curso fulminante e desfecho potencialmente fatal.

Forma epidêmica associada ao HIV:

A doença tende a disseminar e pode ser agressiva e ameaçadora à vida quando não tratada, mas responde à reconstituição imune com terapia antirretroviral.

A mortalidade caiu de forma expressiva com a terapia antirretroviral: nos países ocidentais, a sobrevida acumulada em 24 meses vai de 71% nos pacientes com CD4 abaixo de 300 células por milímetro cúbico ao diagnóstico a 94% naqueles com CD4 acima de 300.

São fatores de mau prognóstico a idade acima de 50 anos, o surgimento do sarcoma de Kaposi no momento ou após o diagnóstico de aids, a imunodeficiência avaliada pela contagem de CD4, a viremia detectável de HHV-8, a presença de sintomas sistêmicos e a coexistência de outra doença definidora de aids.

Forma iatrogênica (pós-transplante):

O prognóstico depende da possibilidade de minimizar a imunossupressão, e não da extensão da doença.

A doença pode regredir com a redução dos imunossupressores.

A mortalidade atual é menor do que a relatada antigamente: em série francesa de sarcoma de Kaposi após transplante renal, a sobrevida do enxerto foi de 85% em 5 anos e de 75% em 10 anos, semelhante à sobrevida global dos transplantados renais.

O acometimento visceral, a doença extensa e a progressão rápida definem o pior prognóstico e exigem tratamento sistêmico.