Sífilis
Conceito
Sífilis é infecção sistêmica crônica causada pela espiroqueta Treponema pallidum subespécie pallidum.
Transmite-se predominantemente por via sexual e, na sífilis congênita, por via transplacentária ou hematogênica.
Formas raras de transmissão incluem transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas e inoculação acidental.
O ser humano é o único reservatório conhecido do agente.
Caracteriza-se por longos períodos de latência e evolução em estágios (primária, secundária, latente e terciária).
Pode acometer pele, mucosas, sistema nervoso, olhos, ouvidos, coração, ossos e vísceras.
É classicamente denominada "a grande imitadora", pela pluralidade de manifestações clínicas que simulam outras doenças.
Não confere imunidade permanente, podendo ocorrer reinfecção e sobreinfecção.
Epidemiologia
Acomete especialmente adolescentes e adultos jovens, sobretudo entre 15 e 30 anos, mas ocorre em qualquer faixa etária.
Está associada principalmente a comportamento sexual de risco, sem predileção étnica ou socioeconômica.
A incidência aumentou substancialmente no mundo nas últimas duas décadas.
Nos Estados Unidos, os casos de sífilis primária e secundária crescem desde 2001, com 59.016 casos em 2022.
Homens que fazem sexo com homens (HSH) correspondem a cerca de 45% dos casos, havendo também epidemia heterossexual crescente associada ao aumento da sífilis congênita.
No Brasil, tornou-se de notificação compulsória em 2010; entre 2012 e junho de 2023 foram notificados mais de 1,3 milhão de casos de sífilis adquirida, concentrados na região Sudeste.
A taxa de detecção cresceu em média 35% ao ano entre 2012 e 2018, caiu em 2020 pela pandemia de COVID-19 e voltou a subir a partir de 2021.
Em 2022, 61% dos casos ocorreram em homens, com as maiores taxas nas faixas de 20 a 39 anos.
Há forte associação com o HIV, com a sífilis aumentando o risco de aquisição e transmissão do HIV em duas a nove vezes.
O uso de profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) tem sido associado a aumento da incidência de sífilis e de outras infecções sexualmente transmissíveis.
Fatores de risco
- Comportamento sexual de risco e sexo desprotegido
- Múltiplas parcerias sexuais
- Homens que fazem sexo com homens (HSH)
- Infecção pelo HIV e coinfecção
- Uso de drogas injetáveis
- Parceria sexual com pessoa infectada
- Gestação sem pré-natal adequado (risco de sífilis congênita)
- História de outras infecções sexualmente transmissíveis
- Vítimas de violência sexual
Doenças associadas
- Infecção pelo HIV, com coinfecção frequente
- Outras infecções sexualmente transmissíveis (cancro mole, HPV, hepatites, HTLV)
- Quadros reacionais como síndrome de Sweet e eritema multiforme
Patogênese
O Treponema pallidum é espiroqueta fina, com 0,10 a 0,18 micrômetros de largura, 6 a 20 micrômetros de comprimento e 8 a 14 espiras regulares.
É bactéria gram-negativa, anaeróbia facultativa e catalase negativa.
Penetra por microfissuras da pele ou mucosa produzidas durante a atividade sexual e multiplica-se localmente.
Invade vasos linfáticos e a corrente sanguínea, disseminando-se precocemente, inclusive para o sistema nervoso central, em poucos dias.
Evade a resposta imune inata pela baixa expressão de proteínas de membrana e ausência de lipopolissacarídeos, comportando-se como patógeno furtivo.
Células dendríticas captam o treponema e apresentam antígenos aos linfócitos B e T nos linfonodos.
A resposta gera anticorpos e cascata de citocinas, como IFN-gama, TNF e IL-6.
A degradação das espiroquetas libera componentes cardiolipínicos, base dos testes não treponêmicos.
A lesão vascular com endarterite obliterante e endotelite, associada a infiltrado plasmocitário, é a base do dano tecidual.
A úlcera genital, densamente infiltrada por linfócitos, funciona como porta de entrada para o HIV.
Clínica
- Sífilis primária: cancro duro, úlcera única, indolor, de base limpa e endurecida, bordas elevadas, 0,5 a 3 cm, no local de inoculação
- Cancro surge 10 a 90 dias após a inoculação (média de 21 dias), evoluindo de mácula a pápula, nódulo e erosão/úlcera
- Dura de duas a oito semanas e desaparece espontaneamente, mesmo sem tratamento, em geral sem cicatriz
- Linfadenopatia regional satélite, geralmente unilateral, indolor e não supurativa, seguindo a cadeia de drenagem da lesão
- Sinal da bandeira (ou sinal do botão; dory flop sign): cancro no prepúcio que, à inspeção dinâmica, movimenta-se em bloco, porque é lesão sólida e infiltrada
- Balanite sifilítica de Follmann (múltiplas erosões esbranquiçadas na glande)
- Lesões "em cordão" indolores e endurecidas no sulco balanoprepucial
- Cancros múltiplos, dolorosos ou profundos, mais comuns na coinfecção pelo HIV
- Cancro redux (reaparecimento tardio de lesão primária) e cancro misto de Rollet (associação com Haemophilus ducreyi)
- Sífilis decapitada ou d'emblée: ausência da fase primária, quando o treponema é inoculado diretamente na corrente sanguínea (transfusão, compartilhamento de agulhas)
- Sífilis secundária: surge em média de 6 semanas a 6 meses após a infecção e dura de 4 a 12 semanas
- Lesões mucocutâneas em 90% a 97% dos casos, com ou sem sintomas sistêmicos
- Roséola sifilítica: exantema macular efêmero, de poucos dias, eritematoso pálido (eritema cúprico ou eritema triste), no tronco e membros; pode passar despercebida em fototipos altos
- Colar de Vênus: máculas hipocrômicas residuais no pescoço e ombros após a roséola, mais comum em mulheres de cabelos escuros, podendo simular vitiligo
- Sifílides papulosas simétricas, acobreadas, escamosas, que podem ser lisas, foliculares ou, raramente, pustulosas; vesículas em geral não ocorrem
- Acometimento palmoplantar com colarete de Biett (descamação periférica), altamente sugestivo
- Prurido não é característico, mas pode ocorrer, com intensa eosinofilia à histopatologia
- Com a persistência, as lesões se localizam em segmentos do tegumento e crescem para nódulos e placas, podendo assumir disposição corimbiforme
- Condiloma plano: lesões papulonodulares e tumorais úmidas nas dobras e região anogenital, extremamente infectantes
- Sifílide elegante (ou bonita): lesões anulares e circinadas na face, em pacientes melanodérmicos
- Lesões mucosas em 30% a 40%: manchas mucosas, erosões exsudativas ovais, bem demarcadas, de bordas eritematosas, na língua e nos lábios, altamente infectantes
- Coalescência das erosões em contorno linear ("úlceras em trilha de lesma") e pápulas com erosões transversas nas comissuras ("pápulas divididas")
- Alopecia sifilítica sintomática (lesões no couro cabeludo com queda) e essencial (apenas queda de pelos)
- Alopecia essencial desigual, a mais comum: múltiplas placas de alopecia não cicatricial, sem inflamação ou descamação, "em roído de traça" (moth-eaten) ou "em clareira", sobretudo na região parieto-occipital; pode atingir barba, cílios, axilas, púbis, tronco e pernas
- Alopecia essencial difusa (padrão de eflúvio telógeno), mista e, para alguns autores, areata-símile; madarose
- Alterações ungueais raras: fragilidade, fissura, onicólise, linhas de Beau, onicomadese e até perda da unha; paroníquia sifilítica com eritema e edema periungueais
- Sífilis maligna (nódulo-ulcerativa): úlceras assimétricas e placas necróticas com crostas lamelares ou rupioides no couro cabeludo, face, tronco e extremidades, com febre, cefaleia e linfadenopatia; mais frequente em HIV com CD4 baixo, desnutridos, HSH, diabetes, tuberculose e etilismo
- Quadros reacionais (síndrome de Sweet, eritema multiforme) surgem antes do tratamento e melhoram com ele, ao contrário da reação de Jarisch-Herxheimer
- Sintomas sistêmicos do secundarismo: linfadenopatia generalizada (50% a 85%), dor de garganta (15% a 30%), mal-estar (13% a 20%), dores no corpo (6% a 8%) e febre baixa (5% a 8%)
- Sífilis latente: ausência de manifestações clínicas com sorologia reagente
- Sífilis terciária cutânea nas formas nodular (dermoepidérmica) e gomatosa (hipodérmica)
- Gomas: nódulos subcutâneos firmes e indolores que ulceram e drenam material necrótico, destrutivos, com cicatrizes retráteis
- Sífilis cardiovascular: aortite, aneurisma da aorta ascendente e insuficiência aórtica
- Neurossífilis: meningite, sífilis meningovascular com AVC, paresia geral, tabes dorsalis e pupila de Argyll-Robertson
- Sífilis ocular (uveíte e panuveíte) e ótica (perda auditiva e zumbido)
- Sífilis congênita precoce: rinite serossanguinolenta (snuffles), fissuras periorais, pênfigo sifilítico palmoplantar, condiloma plano, dactilite, pseudoparalisia de Parrot e hepatoesplenomegalia
- Sífilis congênita tardia: ceratite intersticial, dentes de Hutchinson, molares em amora, nariz em sela, rágades periorais, tíbia em sabre, articulações de Clutton, sinal de Higoumenakis e surdez do oitavo par
Classificação
- Sífilis adquirida
- Sífilis congênita
- Sífilis primária (cancro duro)
- Sífilis secundária (sifílides)
- Sífilis latente precoce (até 1 ano de infecção)
- Sífilis latente tardia (mais de 1 ano ou duração indeterminada)
- Sífilis terciária (nodular, gomatosa, cardiovascular e neurológica)
- Neurossífilis (pode ocorrer em qualquer estágio)
- Sífilis ocular e ótica
- Sífilis congênita precoce (menos de 2 anos de idade)
- Sífilis congênita tardia (mais de 2 anos de idade)
- Classificação temporal: sífilis recente (até 1 ano) e tardia (após 1 ano)
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Manejo Assinante
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Procedimentos relacionados Assinante
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Complicações e cuidados
- Sífilis congênita, com aborto, natimortalidade, prematuridade, morte neonatal e sequelas tardias
- Neurossífilis com paresia geral, tabes dorsalis e demência
- Sífilis cardiovascular com aortite, aneurisma e insuficiência aórtica
- Sífilis ocular com uveíte e risco de cegueira
- Sífilis ótica com surdez neurossensorial
- Gomas destrutivas com cicatrizes e destruição óssea
- Aumento do risco de aquisição e transmissão do HIV
- Reação de Jarisch-Herxheimer após início do tratamento
- Reação de Hoigné por injeção intravenosa inadvertida de penicilina procaína
Prognóstico
Com tratamento adequado e precoce, o prognóstico é excelente e a cura é a regra.
A resposta é monitorada pela queda dos títulos não treponêmicos: duas diluições em até 6 meses na sífilis recente e em até 12 meses na tardia.
Considera-se cura sorológica a redução dos títulos em quatro vezes, podendo ocorrer sororreversão ou cicatriz sorológica com títulos baixos persistentes.
A negativação dos testes treponêmicos não é esperada após a cura.
Pessoas vivendo com HIV podem apresentar resposta sorológica mais lenta e maior risco de complicações neurológicas.
Sem tratamento, cerca de um terço dos pacientes evolui para sífilis terciária, com sequelas neurológicas, cardiovasculares e destrutivas.
Na gestante não tratada, há alto risco de sífilis congênita e desfechos fetais graves.
Como não há imunidade após a cura, a reinfecção é possível.
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Referências
- Sífilis adquirida: atualização dos aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2025.
- The Modern Epidemic of Syphilis. New England Journal of Medicine. 2020.
- 2020 European guideline on the management of syphilis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2020.
- Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports. 2021.
- Ministério da Saúde. 2022.
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