Síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica

A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica são um espectro de reação mucocutânea grave, aguda e potencialmente fatal, com necrose epidérmica, descolamento cutâneo e acometimento frequente de mucosas.

Hoje são entendidas como variantes de uma mesma entidade, também chamada necrólise epidérmica, com graus diferentes de gravidade definidos pela porcentagem de superfície corporal com descolamento epidérmico.

A maioria dos casos é induzida por medicamentos.

O reconhecimento precoce, a suspensão rápida do fármaco causador e o suporte intensivo determinam o prognóstico.

A incidência geral é estimada em cerca de 5 casos por milhão de pessoas ao ano.

Mulheres e idosos são acometidos com maior frequência.

O risco é aumentado em pacientes com HIV e aids, nos submetidos a radioterapia associada ao uso de anticonvulsivantes e em pessoas com determinados perfis genéticos de risco.

Entre os fatores genéticos associados estão genótipos acetiladores lentos, HLA-B*1502 em asiáticos e indianos expostos à carbamazepina, HLA-A*3101 em europeus expostos à carbamazepina, HLA-B*5701 em pacientes expostos ao abacavir, HLA-B*5801 em chineses Han expostos ao alopurinol e HLA-DQB1*0601 em pacientes brancos com complicações oculares associadas à síndrome de Stevens-Johnson.

O evento central é a morte extensa de queratinócitos, com necrose epidérmica e descolamento da epiderme.

O medicamento pode se ligar ao complexo MHC I ou a peptídeos intracelulares, formando um antígeno reconhecido por linfócitos T CD8+ citotóxicos; essa ativação desencadeia vias pró-apoptóticas que culminam na destruição dos queratinócitos.

A granulisina é um dos principais mediadores da apoptose queratinocitária: secretada por linfócitos T CD8+, células NK/T e células NK, causa dano direto aos queratinócitos-alvo e induz apoptose.

Outras vias envolvidas incluem Fas ligand, granzima B e perforina.

A ligação do Fas ligand ao receptor Fas nos queratinócitos ativa caspases e favorece a apoptose; a perforina facilita a entrada de moléculas citotóxicas na célula-alvo, e a granzima B ativa vias de apoptose.

A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica têm morbidade elevada e podem ser fatais.

O prognóstico depende da extensão do descolamento epidérmico, da idade, das comorbidades, do acometimento sistêmico, da rapidez na suspensão do fármaco causador e da qualidade do suporte clínico.

A mortalidade é menor na síndrome de Stevens-Johnson, em geral abaixo de 5% em algumas séries, e maior na necrólise epidérmica tóxica, em torno de 30%, variando conforme extensão cutânea, idade, comorbidades, atraso na suspensão do fármaco e complicações sistêmicas.

A retirada rápida do agente causador reduz o risco de morte.

Após a fase aguda, o seguimento deve ser multidisciplinar e dirigido às sequelas, sobretudo o acompanhamento oftalmológico, pois o dano ocular pode progredir mesmo após a melhora cutânea.