Síndrome de Sweet (dermatose neutrofílica febril aguda)
Padrão inflamatório(Dermatose neutrofílica febril aguda, Doença de Gomm-Button)
Conceito
A síndrome de Sweet é uma dermatose neutrofílica caracterizada pela associação de febre, neutrofilia, lesões cutâneas eritematosas dolorosas (pápulas, nódulos e placas) e infiltrado dérmico difuso composto predominantemente por neutrófilos maduros localizados na derme superior.
É uma reação cutânea inflamatória, não infecciosa, com resposta clínica frequentemente dramática aos corticosteroides sistêmicos.
Apresenta-se em três contextos clínicos principais: clássica (ou idiopática), associada a malignidade e induzida por fármacos.
As lesões são edematosas, com superfície pseudovesicular decorrente do intenso edema da derme papilar.
A doença foi descrita por Robert Douglas Sweet em 1964 e recebeu o epônimo do autor.
Epidemiologia
A distribuição é mundial, sem predileção étnica definida.
A forma clássica ou idiopática predomina em mulheres (relação em torno de 3:1) e costuma começar entre 30 e 60 anos, embora haja casos em crianças (desde poucas semanas de vida) e em adultos jovens.
Cinco subtipos maiores são reconhecidos: clássico (60% a 70%), associado a malignidade (10% a 20%), relacionado a doença inflamatória (10% a 15%), induzido por fármacos (5%) e associado à gravidez (2%).
A forma associada a malignidade ocorre com igual frequência em homens e mulheres e é menos precedida por infecção de vias aéreas superiores.
Cerca de 21% dos pacientes têm malignidade hematológica ou tumor sólido associado.
A recorrência ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes com a forma clássica e em até 69% dos casos associados a malignidade.
Em série brasileira de 23 casos, houve predomínio feminino, idades de 2 a 75 anos, lesões preferencialmente em tronco e membros superiores, e neoplasia associada em 30% dos pacientes, principalmente hematológicas.
Fatores de risco e doenças associadas
- Fármacos, especialmente fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF)
- Outros fármacos: GM-CSF, pegfilgrastim, ácido all-trans-retinoico (ATRA), sulfametoxazol-trimetoprim, minociclina, furosemida, hidralazina, contraceptivos orais, bortezomibe, imatinibe, azatioprina
- Vacinação (BCG, influenza)
- Leucemia mieloide aguda (associação mais frequente entre as malignidades)
- Outras malignidades hematológicas: leucemia mieloide crônica, síndromes mielodisplásicas, distúrbios mieloproliferativos, policitemia vera
- Tumores sólidos: carcinomas geniturinários, de mama e do trato gastrointestinal
- Leucemia cutis concomitante
- Infecção prévia de vias aéreas superiores (estreptococo) e do trato gastrointestinal (Salmonella, Yersinia)
- Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e retocolite ulcerativa)
- Gravidez
- Doença de Behçet
- Eritema nodoso
- Policondrite recidivante
- Artrite reumatoide e outras doenças autoimunes do tecido conjuntivo
- Sarcoidose
- Doenças tireoidianas (doença de Graves e tireoidite de Hashimoto)
- HIV e hepatite C
Patogênese
A patogênese permanece indefinida e é provavelmente multifatorial.
Um mecanismo de hipersensibilidade a antígenos bacterianos, virais ou tumorais é sugerido pela apresentação, histopatologia, curso e pronta resposta aos corticosteroides.
As citocinas têm papel etiológico central; são candidatas o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), o GM-CSF, o interferon-gama e as interleucinas 1, 3, 6 e 8.
Estudos imuno-histoquímicos mostram resposta de padrão T-helper tipo 1 (elevação de interleucina-2 e interferon-gama), e relatos mais recentes apontam também elevação de IL-6, sugerindo mecanismo mais complexo que a simples ativação do eixo Th1.
O G-CSF, endógeno (tumoral) ou exógeno (terapêutico), pode induzir proliferação, maturação e recrutamento neutrofílico para a pele.
A patergia (aparecimento de lesões em locais de trauma cutâneo) participa do processo em parte dos pacientes.
Complemento, autoanticorpos, dendrócitos dérmicos, sorotipos HLA, imunocomplexos e mecanismos leucotáticos também foram implicados.
Clínica
- Pápulas, nódulos e placas eritematosos a violáceos, dolorosos ou ardentes, bem demarcados e de crescimento rápido
- Aspecto edematoso, com superfície pseudovesicular pelo intenso edema da derme papilar
- Início abrupto, com lesão única ou múltiplas
- Distribuição frequentemente assimétrica, com predileção por membros superiores, face e pescoço
- Podem tornar-se vesicobolhosas ou pustulosas e assumir aspecto em alvo
- O clareamento central pode gerar padrão anular ou arciforme nas fases tardias
- Patergia: lesões surgem em locais de trauma, punção venosa, biópsia, vacinação ou radioterapia
- Lesões fotodistribuídas em áreas fotoexpostas, em alguns casos
- Variante pustulosa; quando restrita ao dorso das mãos, é a dermatose neutrofílica do dorso das mãos
- Lesões ulceradas, bolhosas e orais associam-se mais fortemente a doença hematológica e a malignidade
- Na forma induzida por fármacos, as lesões surgem 1 a 2 semanas após a introdução do medicamento
- Febre (50% a 80%), antes ou durante todo o episódio; pode faltar em parte dos casos associados a malignidade
- Mal-estar, cefaleia, mialgia, artralgia e artrite
- Envolvimento ocular: conjuntivite, episclerite, esclerite, vasculite retiniana e iridociclite
- Envolvimento mucoso oral (úlceras), mais frequente nas formas associadas a doença hematológica
Classificação
- Clássica (ou idiopática): predomínio feminino, frequentemente precedida por infecção de vias aéreas superiores; pode associar-se a doença inflamatória intestinal e gravidez
- Associada a malignidade: paraneoplásica, mais comumente ligada à leucemia mieloide aguda; pode preceder, acompanhar ou seguir o diagnóstico do câncer
- Induzida por fármacos: mais frequentemente por G-CSF; lesões surgem após a exposição e resolvem após a retirada do agente
- Relacionada a doença inflamatória: doença inflamatória intestinal e doenças autoimunes
- Associada à gravidez
- Variantes clínicas: bolhosa, tipo celulite, necrosante, dermatose neutrofílica do dorso das mãos, pustulosa generalizada
- Variantes histológicas: subcutânea, histiocitoide, criptococoide
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Complicações e cuidados
- Recorrência da dermatose após remissão espontânea ou induzida por tratamento
- Infecção secundária das lesões cutâneas, exigindo antimicrobiano
- Manifestações extracutâneas com envolvimento de ossos, sistema nervoso central, olhos, rins, intestinos, fígado, coração, pulmões, músculos e baço
- Osteomielite estéril associada à dermatose, sobretudo em crianças
- Reaparecimento das lesões como sinal de recidiva de malignidade subjacente nos casos paraneoplásicos
- Efeitos adversos da corticoterapia prolongada
Prognóstico
As lesões, se não tratadas, podem persistir por semanas a meses, mas costumam resolver sem cicatriz.
Em alguns pacientes com a forma clássica há resolução espontânea, sem intervenção terapêutica.
Com corticosteroides sistêmicos a resposta é rápida, com melhora sintomática em poucos dias.
A recorrência ocorre em cerca de um terço dos casos clássicos e é mais comum nos casos associados a malignidade (até 69%).
Nos casos paraneoplásicos, o controle do câncer pode levar à resolução da dermatose, e a reaparição das lesões pode sinalizar recidiva tumoral.
Na forma induzida por fármacos, a melhora espontânea segue-se à suspensão do medicamento.
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Referências
- Sweet's syndrome - a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2007.
- New Practical Aspects of Sweet Syndrome. American Journal of Clinical Dermatology. 2022.
- Sweet's syndrome: diagnostic criteria revisited. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2017.
- Síndrome de Sweet: estudo de 23 casos. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2011.
- Dermatoses neutrofílicas: parte I. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2011.
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Veja também
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