Tricoepitelioma

O tricoepitelioma é uma neoplasia folicular benigna com diferenciação germinativa, ou seja, reproduz o germe folicular.

Pode ser entendido como um tricoblastoma superficial de padrão cribriforme: as mesmas massas basaloides do tricoblastoma, mas perfuradas por ilhotas de derme.

Apresenta-se como pápula cor da pele a perolada, lisa e cupuliforme, com telangiectasias, na face central, sobretudo no nariz e nos sulcos nasolabiais; pode ser solitário ou múltiplo, e as formas múltiplas indicam síndrome hereditária.

O tricoepitelioma imita o carcinoma basocelular clínica e histologicamente, e o erro custa caro nas duas direções: cirurgia desnecessária de um tumor benigno ou carcinoma basocelular deixado sem tratamento.

Tricoepiteliomas múltiplos são manifestação da síndrome de Brooke-Spiegler, causada por mutação do gene supressor tumoral CYLD, que também produz cilindromas e espiradenomas.

Lesões solitárias são esporádicas; as formas múltiplas associam-se a síndromes hereditárias e costumam começar na adolescência ou no início da vida adulta.

O tricoepitelioma desmoplásico é mais frequente em mulheres jovens do que em homens.

A síndrome de Brooke-Spiegler tem incidência estimada de 1 em 100.000 no Reino Unido, é mais comum em mulheres e manifesta-se na segunda ou na terceira década, com aumento progressivo do número e do tamanho dos tumores ao longo dos anos.

Na síndrome de Brooke-Spiegler, os nódulos costumam medir de 0,5 a 3 cm, mas podem chegar a 7 cm; o número varia de poucas lesões a centenas.

Nos últimos vinte anos, os estudos de síndrome de Brooke-Spiegler somam cerca de 150 pacientes, quase todos em relatos e séries de casos.

Neoplasia com diferenciação germinativa folicular, com estroma abundante que é parte integrante do tumor: os fibroblastos respondem por cerca de metade da celularidade total da lesão.

A estrutura mimetizada, o germe folicular, é proliferativa, o que explica a presença de mitoses em lesão benigna.

Na síndrome de Brooke-Spiegler, a doença decorre de mutação no gene CYLD, localizado em 16q12-q13, um gene supressor tumoral; a proteína CYLD é uma enzima desubiquitinante que normalmente interage com NEMO para reduzir a expressão do fator nuclear kappa B.

A herança é autossômica dominante, e o CYLD é o único gene comprovadamente envolvido.

A taxa de mutação germinativa de CYLD detectada é de cerca de 40%, e a mutação não é encontrada em até 20% dos pacientes com quadro clínico e histológico típico; nesses casos pesam grandes deleções, variantes intrônicas profundas, alterações de promotor e mosaicismo, que escapam ao sequenciamento convencional do sangue.

Alterações do gene supressor PTCH1, em 9q22.3, chegaram a ser propostas como causa a partir de achados em tricoblastomas e tricoepiteliomas, mas trabalhos posteriores não confirmaram esse papel; o PTCH1 é o gene da síndrome do nevo basocelular.

Proteínas de junção como as claudinas 3 e 4 e a E-caderina podem participar da formação dessas neoplasias.

Tumor benigno, de crescimento lento.

Nas formas sindrômicas, as lesões aumentam em número e em tamanho ao longo das décadas, com repercussão estética e funcional.

A transformação maligna é rara, mas possível, e deve ser considerada diante de crescimento rápido e sangramento.

A excisão com margens livres é o padrão de cuidado nos casos com degeneração maligna.