Tuberculose cutânea
Padrão inflamatório(Cutaneous tuberculosis, TB cutânea)
Conceito
Tuberculose cutânea é a infecção crônica da pele causada principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis, ocasionalmente pelo M. bovis ou pelo bacilo da vacina BCG.
O agente é um bacilo álcool-ácido resistente, aeróbio e intracelular, cuja parede rica em lipídios lhe confere resistência.
É uma forma rara de tuberculose extrapulmonar, correspondendo a cerca de 1 a 2% das formas extrapulmonares.
As manifestações são polimórficas e dependem da via de infecção, da carga bacilar e do grau de imunidade celular do hospedeiro, o que a torna uma grande imitadora.
Epidemiologia
No Brasil a tuberculose cutânea é rara, com cerca de 100 a 200 casos novos por ano estimados entre as formas extrapulmonares.
A forma mais frequente nos países em desenvolvimento, como o Brasil, é a escrofuloderma, enquanto na Europa e na Ásia predomina o lúpus vulgar.
Predomina em adultos jovens, sendo a tuberculose verrucosa mais comum em homens e o eritema indurado de Bazin em mulheres.
O ressurgimento da tuberculose associa-se ao HIV, à tuberculose multirresistente e ao uso de imunossupressores, com risco de adoecer de cerca de 10% ao longo da vida no imunocompetente e de até 10% ao ano no HIV.
Associa-se a condições de pobreza, baixa escolaridade e desnutrição.
Fatores de risco e doenças associadas
- Infecção pelo HIV, sobretudo com contagem de CD4 abaixo de 100 células por microlitro
- Imunossupressão por neoplasias, transplantes e fármacos, em especial os inibidores do TNF-alfa, que exigem rastreio de tuberculose antes do início
- Desnutrição, alcoolismo, tabagismo, diabetes e silicose
- Exposição ocupacional em profissionais de saúde, veterinários e açougueiros, para a tuberculose verrucosa
- Condições de pobreza e baixa escolaridade
- Foco tuberculoso subjacente ou sistêmico, linfonodal, ósseo, articular, pulmonar ou geniturinário, origem da lesão cutânea
- Insuficiência venosa, no eritema indurado de Bazin
Patogênese
O Mycobacterium tuberculosis é um bacilo álcool-ácido resistente, aeróbio e intracelular facultativo, que sobrevive e se multiplica dentro dos macrófagos.
A pele íntegra é uma barreira eficaz, e a infecção depende de solução de continuidade, de extensão a partir de um foco subjacente ou de disseminação hematogênica ou linfática.
A resposta imune é predominantemente celular, do tipo Th1, com produção de interferon-gama e formação de granulomas dependentes do TNF-alfa, com participação da via Th17.
A forma clínica reflete o grau de imunidade: as formas paucibacilares, como a tuberculose verrucosa, o lúpus vulgar e as tuberculides, ocorrem em hospedeiros com boa imunidade, e as multibacilares, como o cancro tuberculoso, a escrofuloderma, a tuberculose orificial, a miliar e a goma, em hospedeiros com imunidade deficiente.
Apenas 5 a 10% dos infectados desenvolvem doença, e a inibição do TNF-alfa por imunobiológicos pode reativar a tuberculose latente.
Clínica
- Cancro tuberculoso: pápula ou nódulo indolor que surge 2 a 4 semanas após a inoculação e evolui para úlcera rasa de base infiltrada e fundo granuloso, com linfangite e linfadenopatia regional, formando o complexo primário cutâneo
- Tuberculose verrucosa: forma exógena mais comum, por reinoculação em pessoa previamente sensibilizada; placa verrucosa solitária e indolor, de crescimento centrífugo e bordas nítidas, em geral nas mãos e nos pés
- Lúpus vulgar: pápulas e placas vermelho-acastanhadas, de consistência gelatinosa e cor de geleia de maçã à diascopia, com expansão centrífuga e atrofia central, predominando na face e no pescoço, mais frequente em mulheres
- Escrofuloderma: forma endógena mais comum nos países em desenvolvimento; nódulos subcutâneos frios que amolecem, ulceram e formam fístulas com drenagem de material caseoso, por extensão de linfonodos, sobretudo cervicais, ou de ossos, cicatrizando com queloides
- Tuberculose orificial: úlcera dolorosa de base fibrinosa na mucosa ou na pele periorificial, em paciente com tuberculose visceral avançada e imunidade deficiente
- Tuberculose miliar aguda: erupção polimorfa de pápulas, vesículas e pústulas que necrosam, por disseminação hematogênica em imunossuprimidos, com risco de morte
- Goma tuberculosa: nódulos e abscessos frios que ulceram e drenam material caseoso, por disseminação hematogênica em imunossuprimidos e desnutridos, por vezes com aspecto esporotricoide
- Tuberculide papulonecrótica: pápulas necróticas simétricas nas superfícies extensoras, que cicatrizam com marcas varioliformes
- Líquen escrofuloso: pápulas liquenoides foliculares agrupadas, assintomáticas, no tronco, em crianças e jovens
- Eritema indurado de Bazin: nódulos e placas dolorosas nas panturrilhas de mulheres, que podem ulcerar, em surtos recorrentes
Classificação
- Classificação pela via de infecção: exógena, por inoculação direta, e endógena, por contiguidade, autoinoculação ou disseminação hematogênica e linfática
- Formas exógenas: cancro tuberculoso, na primoinfecção sem imunidade prévia, e tuberculose verrucosa, por reinoculação em imunidade moderada a alta
- Formas endógenas por contiguidade ou autoinoculação: escrofuloderma, tuberculose orificial e parte dos casos de lúpus vulgar
- Formas endógenas por disseminação hematogênica: lúpus vulgar, goma tuberculosa e tuberculose miliar aguda
- Classificação pela carga bacilar: multibacilares, com bacilos facilmente demonstráveis, incluindo cancro tuberculoso, escrofuloderma, tuberculose orificial, miliar e goma; e paucibacilares, com bacilos escassos, incluindo tuberculose verrucosa, lúpus vulgar e tuberculides
- Tuberculides: reações de hipersensibilidade ao bacilo, como a tuberculide papulonecrótica, o líquen escrofuloso e o eritema indurado de Bazin
- Forma associada à vacinação BCG, que pode causar lúpus vulgar, escrofuloderma e tuberculides
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Complicações e cuidados
- Malignização do lúpus vulgar de longa evolução, sobretudo em carcinoma espinocelular, após décadas
- Deformidades e destruição tecidual no lúpus vulgar não tratado
- Cicatrizes queloidianas e retrações na escrofuloderma
- Infecção bacteriana secundária e elefantíase na tuberculose verrucosa extensa
- Prognóstico reservado na tuberculose orificial e na miliar, com risco de morte nos imunossuprimidos
- Recidivas em surtos no eritema indurado de Bazin e cicatrizes varioliformes na tuberculide papulonecrótica
- Reativação da tuberculose com o uso de inibidores do TNF-alfa
- Tuberculose resistente à rifampicina e multirresistente, que dificulta o tratamento
Prognóstico
A tuberculose é curável em praticamente todos os casos novos, desde que o esquema, as doses e a duração sejam corretos.
As formas paucibacilares, como a tuberculose verrucosa e o lúpus vulgar, respondem bem, e o lúpus vulgar responde mais rápido que a escrofuloderma.
A tuberculose orificial e a miliar têm prognóstico reservado, ligado à doença visceral e à imunossupressão.
A resposta ao tratamento é esperada nas primeiras semanas, e a falha sugere resistência medicamentosa.
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Referências
- Cutaneous tuberculosis: epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic update. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2022.
- Cutaneous tuberculosis: epidemiologic, etiopathogenic and clinical aspects - Part I. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2014.
- Cutaneous tuberculosis: diagnosis, histopathology and treatment - Part II. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2014.
- Cutaneous tuberculosis. Clinics in Dermatology. 2007.
- Clinical and epidemiological characterization of patients with cutaneous tuberculosis treated at a referral center in the Brazilian Amazon: case series. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2025.
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