Tungíase

Dermatose parasitária epidérmica causada pela penetração da fêmea fecundada de Tunga penetrans, a pulga da areia, na camada córnea da pele.

A fêmea penetra de cabeça, permanece encravada e hipertrofia enormemente enquanto amadurece os ovos, que são expelidos por um orifício (punctum) mantido em contato com o exterior; depois morre e é eliminada com a epiderme descamada.

É uma das doenças tropicais negligenciadas mais esquecidas, ligada à pobreza extrema, à falta de saneamento e ao solo arenoso.

A morbidade decorre da resposta inflamatória intensa em torno de cada pulga encravada e da reinfecção repetida, que leva a lesões crônicas e incapacitantes.

Integra o grupo das dermatoses parasitárias epidérmicas, ao lado da escabiose, da pediculose, da larva migrans cutânea e da miíase.

A doença tem origem nas Américas e ocorre hoje na América do Sul, no Caribe e na África subsaariana, em populações marginalizadas que vivem em pobreza extrema.

Nas Américas há registro no México, em Honduras, na Venezuela, na Colômbia, no Equador, no Peru, no Paraguai, na Argentina, no Haiti, em Barbados e em Trinidad.

No Brasil há relatos desde o Amazonas, no Norte, até o Rio Grande do Sul, no Sul.

Em comunidades endêmicas a prevalência chega a 30% na população geral e a 85% nas crianças; estudos comunitários no Brasil, no Haiti e em Trinidad e Tobago encontraram prevalências de 10,6% a 82,6% na população geral.

A transmissão é peridomiciliar; quando a casa não tem piso sólido e os animais domésticos entram e saem livremente, a transmissão intradomiciliar é frequente, e em comunidades ameríndias todo o ciclo do parasita pode completar-se dentro da casa.

A intensidade da transmissão foi medida em uma favela de Fortaleza: todos os indivíduos que entraram na comunidade após período fora da área endêmica se infectaram em até três semanas, com taxa de ataque média de 15 pulgas por pessoa por semana.

A doença é frequente em populações ameríndias das terras baixas da Amazônia e do Orinoco, na Colômbia e na Venezuela, onde se associa a morbidade grave e pode levar à morte; nessas populações a prevalência chegou a 2% mesmo em crianças com um ano de idade ou menos.

Ocorre ainda em viajantes, comunidades ribeirinhas, favelas de grandes centros urbanos, comunidades indígenas e comunidades rurais.

Crianças, pessoas com deficiência e idosos suportam a maior carga da doença.

Uma revisão sistemática de intervenções reuniu 2796 pacientes tratados entre 1982 e 2020, em estudos conduzidos na Argentina, no Brasil, na Colômbia, na Etiópia, no Haiti, no Quênia, em Madagascar, na Nigéria, na Tanzânia, em Trinidad e Tobago e em Uganda; a distribuição sul-americana e africana desses estudos reflete a concentração da doença em comunidades com saneamento e desenvolvimento econômico precários.

A mesma revisão mostrou que a tungíase é ainda mais negligenciada do que a leishmaniose e a hanseníase: uma busca ampla, sem restrição de idioma ou data, recuperou apenas 2568 títulos e resumos, o que indica subnotificação e falta de investimento em controle.

Somente a fêmea fecundada de Tunga penetrans penetra a pele; ela se aloja na camada córnea e sofre neossomia, ou seja, hipertrofia extrema do abdome enquanto os ovos amadurecem.

O parasita encravado mantém contato com o ambiente por uma abertura mínima na camada córnea: o chamado cone abdominal posterior, que se projeta acima da superfície da pele e no qual começam ou terminam o trato respiratório, o trato intestinal e o trato genital.

Os diâmetros dessas aberturas são bem menores que 20 micrômetros, de modo que apenas fluidos sem tensão superficial conseguem penetrá-las, fato que explica a ação dos óleos de silicone.

Os ovos são expelidos pelo punctum; em seguida a fêmea morre e é destacada junto com a epiderme.

A resposta inflamatória intensa ao redor da fêmea viável é a causa direta da dor e do prurido: quando o parasita morre in situ, a inflamação local regride rapidamente.

A superinfecção bacteriana das lesões é quase constante e intensifica a inflamação.

A reinfecção contínua produz patologia crônica, com hiperceratose, edema da margem ungueal, fissuras, úlceras, deformação e perda das unhas, evoluindo para incapacidade motora.

O clima tropical favorável à proliferação de T. penetrans somado ao saneamento inadequado é o principal fator ambiental que sustenta a doença; os estágios do ciclo fora do hospedeiro ocorrem no ambiente peridomiciliar, e o tratamento individual tende a fracassar enquanto a fonte ambiental de infecção não for eliminada.

Animais domésticos participam da manutenção do ciclo: porcos naturalmente infectados carregam pulgas encravadas nos dígitos e serviram de modelo para os estudos do mecanismo de ação das dimeticonas.

A infestação isolada costuma ser autolimitada: a lesão involui a partir da terceira semana e o quadro melhora, em média, após cinco semanas, com resíduos clínicos visíveis da sexta semana até alguns meses.

As complicações, porém, não são raras, e a reinfecção contínua em área endêmica leva à patologia crônica dos pés, com incapacidade e imobilidade.

Em comunidades ameríndias e em imunossuprimidos o risco de complicações graves é maior, e infestações maciças podem ser fatais.

O prognóstico funcional depende menos do tratamento da lesão individual do que da eliminação da fonte ambiental de infecção.