Úlceras de perna (venosas, arteriais e neuropáticas)

As úlceras crônicas de perna são feridas dos membros inferiores que não progridem pelas fases normais de cicatrização em tempo hábil.

A maioria decorre de insuficiência venosa crônica, doença arterial periférica, pressão prolongada ou neuropatia.

A úlcera venosa é a mais comum e resulta de hipertensão venosa e insuficiência valvar, no contexto de alterações de estase.

A úlcera arterial resulta de perfusão sanguínea insuficiente por doença arterial periférica.

A úlcera neuropática, ou mal perfurante plantar, ocorre sobre pontos de pressão em pacientes com neuropatia periférica, tipicamente diabéticos.

A distinção entre esses tipos é essencial, pois orienta condutas opostas, sobretudo quanto ao uso de compressão.

São feridas persistentes, que em média duram 12 a 13 meses e recorrem com frequência, com grande impacto na qualidade de vida.

As úlceras crônicas de perna são um problema de saúde pública prevalente e consomem grande volume de recursos assistenciais.

A úlcera venosa é a causa mais frequente de úlcera de perna.

A doença venosa crônica é muito mais comum em mulheres do que em homens.

A idade avançada e o número de gestações são fatores importantes no desenvolvimento da doença venosa.

As úlceras venosas afetam sobretudo idosos, mulheres, obesos, gestantes e pessoas que permanecem muito tempo em pé.

As úlceras arteriais associam-se a tabagismo, diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e hiper-homocisteinemia.

As úlceras neuropáticas ocorrem em diabéticos, e cerca de 15% dos pacientes com úlcera do pé diabético evoluem para amputação de membro inferior.

As úlceras crônicas de perna têm curso arrastado, com alta taxa de recorrência.

Na úlcera venosa, a incompetência das válvulas dos membros inferiores gera hipertensão venosa.

A hipertensão venosa causa distensão e extravasamento capilar, com saída de líquido, proteínas plasmáticas e hemácias.

Seguem-se edema, depósito de hemossiderina, fibrose, inflamação e microangiopatia.

Forma-se um manguito de fibrina em torno dos vasos, com redução das trocas de oxigênio e anóxia tecidual, que culmina em ulceração.

A hipertensão venosa pode originar-se em refluxo do sistema venoso superficial e profundo, em alterações das veias perfurantes ou em síndrome pós-trombótica.

A doença pode progredir de forma ascendente ou descendente ao longo do sistema venoso.

Na úlcera arterial, a doença arterial periférica reduz a perfusão e a oferta de oxigênio, causando isquemia e necrose tecidual.

Na úlcera neuropática, a perda de sensibilidade protetora, associada a deformidades do pé, leva a trauma repetido não percebido sobre pontos de pressão.

As feridas crônicas caracterizam-se por inflamação excessiva e persistente, infecções persistentes, formação de biofilmes microbianos resistentes e incapacidade das células dérmicas e epidérmicas de responderem aos estímulos de reparo.

A lesão tecidual repetida e a colonização microbiana mantêm níveis elevados de proteases e prolongam a fase inflamatória.

As úlceras crônicas de perna têm curso prolongado, com duração média de 12 a 13 meses e alta taxa de recorrência.

O prognóstico depende do controle da causa de base, sobretudo da hipertensão venosa ou da isquemia arterial.

A adesão à terapia compressiva é determinante para a cicatrização e a prevenção de recorrência da úlcera venosa.

A revascularização é determinante para a cicatrização da úlcera arterial.

No pé diabético, a úlcera pode evoluir para osteomielite e amputação, com cerca de 15% dos casos resultando em amputação de membro inferior.

A redução de cerca de 50% da área da ferida em quatro semanas é indicador robusto de cicatrização em três meses.

A malignização é complicação rara, porém grave, das úlceras de longa evolução.