Urticária

Urticária é a doença caracterizada pelo desenvolvimento de urticas, angioedema ou ambos, com o mastócito cutâneo como célula central.

A urtica tem três características: edema central superficial bem delimitado, de tamanho e forma variáveis, quase sempre circundado por eritema reflexo; prurido ou, às vezes, sensação de queimação; natureza fugaz, com retorno da pele ao aspecto normal em geral entre 30 minutos e 24 horas.

O angioedema tem três características: edema profundo, súbito e pronunciado, eritematoso ou normocrômico, na derme profunda, no subcutâneo ou nas mucosas; formigamento, queimação, tensão e às vezes dor, em vez de prurido; resolução mais lenta que a da urtica, podendo levar até 72 horas.

Outras condições que cursam com urticas, angioedema ou ambos não são consideradas tipos de urticária, por terem mecanismos fisiopatológicos ou apresentação clínica distintos.

A prevalência da urticária aguda ao longo da vida é de aproximadamente 20 por cento.

A prevalência pontual da urticária crônica espontânea é de aproximadamente 0,5 a 1 por cento.

Aproximadamente 1 por cento dos casos de urticária aguda evolui para urticária crônica.

Há predomínio no sexo feminino na urticária em geral, na urticária crônica, no dermografismo e na urticária ao frio.

Na urticária por pressão tardia, há predomínio no sexo masculino.

Na coorte internacional ASSURE-CSU, com 673 adultos com urticária crônica espontânea sintomática há pelo menos 12 meses apesar do tratamento, a média de idade foi de 48,8 anos e 72,7 por cento eram mulheres.

Nessa coorte, o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 24 meses (mediana de 4,7 meses) e o tempo médio entre o diagnóstico e a inclusão foi de 57,7 meses.

A urticária vasculítica ocorre tipicamente em mulheres de meia-idade.

A urticária de contato ocupacional é estimada em 5 a 10 por cento entre profissionais de saúde europeus; na população geral, os dados variam entre 1 e 3 por cento.

No registro finlandês de doenças ocupacionais, a urticária de contato foi a segunda dermatose ocupacional mais frequente (29,5 por cento), depois da dermatite de contato, e os agentes mais implicados foram pelo de bovino, farinhas e grãos e látex de borracha natural.

A urticária é doença predominantemente mastocitária.

A histamina e outros mediadores liberados pelo mastócito cutâneo ativado, entre eles o fator ativador de plaquetas e citocinas, ativam nervos sensitivos, produzem vasodilatação, extravasamento plasmático e recrutamento celular para a lesão.

Mediadores pré-formados incluem histamina, proteases e heparina.

Mediadores recém-formados incluem prostaglandina D2, leucotrienos C4, D4 e E4, fator ativador de plaquetas e citocinas.

As citocinas envolvidas incluem TNF-alfa, IL-1, IL-4, IL-5, IL-6 e IL-8.

Basófilos e eosinófilos também participam.

Os sinais que ativam o mastócito são heterogêneos e incluem citocinas derivadas de linfócitos T e autoanticorpos.

Na urticária crônica espontânea, as causas estabelecidas são a autoimunidade tipo I, ou autoalergia, com autoanticorpos IgE dirigidos contra autoantígenos, e a autoimunidade tipo IIb, com autoanticorpos IgG ativadores do mastócito.

Na urticária crônica espontânea de causa desconhecida, os mecanismos de degranulação do mastócito ainda não estão definidos.

Autoanticorpos contra FcεRI ocorrem em até 30 por cento dos pacientes com urticária crônica, e a etiologia autoimune é descrita em até 50 por cento.

Pacientes com autoimunidade tipo IIb tendem a ter IgE total baixa ou muito baixa, IgG anti-TPO elevada, PCR mais frequentemente elevada e eosinófilos e basófilos reduzidos.

A razão alta entre IgG anti-TPO e IgE total é o melhor marcador substituto disponível da autoimunidade tipo IIb.

A resposta alérgica IgE-dependente pode ocorrer por alimento, medicamento, látex ou infecção.

Há aumento da frequência de HLA-DR4 e HLA-DQ8.

A urticária medicamentosa por mecanismo imunológico pode ocorrer com penicilinas, cefalosporinas, sulfametoxazol-trimetoprima, minociclina, luvas de látex e dispositivos médicos.

Mecanismos não imunológicos incluem liberação de conteúdo mastocitário mediada por opioides, anafilatoxina C5a, fator de célula-tronco e neuropeptídeos, entre eles a substância P e o peptídeo intestinal vasoativo.

Outras causas incluem deposição de imunocomplexos (urticária vasculítica), estímulos vasoativos, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroidais, contraste radiológico, polimixina B, inibidores da enzima conversora de angiotensina e pseudoalérgenos alimentares.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina estão associados a aumento de bradicinina.

Anti-inflamatórios não esteroidais são os fármacos que mais exacerbam a urticária crônica espontânea, em até um de cada quatro pacientes; paracetamol e inibidores da COX-2 são as alternativas mais seguras.

O ácido acetilsalicílico pode exacerbar a urticária crônica em 30 por cento dos pacientes.

O estresse é referido como fator agravante por até um terço dos pacientes com urticária crônica espontânea.

Infecções e processos inflamatórios podem contribuir para a atividade da urticária crônica espontânea, entre eles a infecção por Helicobacter pylori, as infecções bacterianas da nasofaringe, a gastrite, a esofagite de refluxo e a inflamação das vias biliares; a erradicação do Helicobacter pylori só repercute na urticária quando a gastrite e a esofagite subsequentes também são tratadas.

Parasitoses intestinais são causa rara e devem ser tratadas quando identificadas.

A alergia alimentar mediada por IgE é causa extremamente rara de urticária crônica espontânea.

Na urticária de contato imunológica, o mecanismo é de hipersensibilidade tipo I com IgE específica e exige sensibilização prévia; a urticária de contato não imunológica dispensa sensibilização, é mais frequente e não cursa com manifestações sistêmicas.

Na dermatite de contato proteica, admite-se a coocorrência de hipersensibilidade tipo I e tipo IV contra proteínas.

A urticária aguda tem curso autolimitado.

A duração média da urticária crônica espontânea é de cerca de 5 anos (o intervalo classicamente citado é de 3 a 5 anos) e pode ser maior nos casos mais graves, especificamente quando há angioedema concomitante, urticária induzível associada ou teste do soro autólogo positivo.

A remissão espontânea pode ocorrer a qualquer momento, o que justifica reavaliar a necessidade de manter o tratamento a cada 3 a 6 meses.

A urticária crônica espontânea pode recorrer após meses ou anos de remissão completa.

Urticária crônica induzível concomitante, alta atividade de doença, PCR elevada e presença de angioedema apontam para maior duração e pior resposta ao anti-histamínico.

Na coorte ASSURE-CSU, de pacientes sintomáticos apesar do tratamento, o UAS7 médio foi de 17,3 e 49,4 por cento mantinham atividade moderada a grave; o DLQI médio foi de 9,1 e o CU-Q2oL médio foi de 33,6.

Nessa coorte, 65,8 por cento relataram angioedema nos 12 meses anteriores, 21,5 por cento procuravam o pronto socorro quando tinham angioedema, mais de 20 por cento perdiam pelo menos 1 hora de trabalho por semana e o comprometimento de produtividade foi de 27 por cento.

O estado de saúde referido por pacientes com urticária crônica espontânea é comparável ao de pacientes com doença arterial coronariana.

A urticária de contato e a dermatite de contato proteica ocupacionais têm prognóstico mais favorável que a dermatite de contato alérgica e a dermatite irritativa ocupacionais, mas podem levar a afastamento prolongado e a mudança de emprego, sobretudo nos casos graves.

A urticária vasculítica costuma ter curso crônico.