Vasculite cutânea de pequenos vasos
Padrão inflamatório(vasculite leucocitoclástica cutânea, angeíte leucocitoclástica cutânea, vasculite leucocitoclástica, vasculite de hipersensibilidade, vasculite cutânea de pequenos vasos de único órgão)
Conceito
Vasculite cutânea de pequenos vasos é a inflamação dos pequenos vasos da derme (capilares, vênulas pós-capilares e arteríolas) mediada por deposição de imunocomplexos.
Vasculite leucocitoclástica é a descrição histopatológica correspondente, marcada por infiltrado neutrofílico com leucocitoclasia e necrose fibrinoide.
Os termos vasculite leucocitoclástica cutânea, angeíte leucocitoclástica cutânea e vasculite de hipersensibilidade são usados de modo intercambiável.
Pode ser um processo restrito à pele (vasculite de único órgão) ou o componente cutâneo de uma vasculite sistêmica.
A apresentação clínica típica é a púrpura palpável nos membros inferiores.
Epidemiologia
Acomete adultos mais que crianças.
A incidência de vasculite leucocitoclástica cutânea comprovada por biópsia é de cerca de 45 por milhão de indivíduos por ano; outras séries estimam 15 a 38 casos por milhão/ano e prevalência de 2,7 a 29,7 por milhão.
Acomete ambos os sexos de forma semelhante, embora alguns estudos notem discreta predileção pelo sexo masculino e por idade mais avançada.
Em crianças, a vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) é muito mais comum que a forma não IgA.
Em adultos, associa-se mais frequentemente a vasculite sistêmica subjacente, doença do tecido conjuntivo ou neoplasia.
A púrpura de Henoch-Schönlein é a vasculite mais comum da infância (cerca de 10 a 20 por 100.000 crianças/ano); mais de 90% dos casos ocorrem em menores de 10 anos (média de 6 anos), com discreta predominância masculina e sazonalidade de inverno.
Fatores de risco e doenças associadas
- Idiopática (cerca de 50% dos casos)
- Infecção (15% a 20%): estreptococo beta-hemolítico do grupo A, Staphylococcus aureus, Chlamydia, Neisseria, Mycobacterium
- Infecção viral, em ordem decrescente de frequência: hepatite C, hepatite B, hepatite A e HIV
- Infecção fúngica: Candida
- Infecção crônica por hepatite B, hepatite C e sífilis
- Fármacos (10% a 15% dos casos; início 1 a 3 semanas após a introdução)
- Cocaína adulterada com levamisol, contraste radiológico
- Doenças do tecido conjuntivo: lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, dermatomiosite, esclerodermia, policondrite
- Neoplasia (menos de 5%): malignidade hematológica (mieloma múltiplo, gamopatias monoclonais, leucemias, micose fungoide) e tumores sólidos (próstata, renal, cólon, pulmão)
- Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
- Crioglobulinemia e vasculite crioglobulinêmica (hepatite C em 80% a 85% dos casos)
- Vasculite urticariforme (normocomplementêmica e hipocomplementêmica/anti-C1q)
- Vasculites associadas a ANCA (granulomatose com poliangiite, poliangiite microscópica, granulomatose eosinofílica com poliangiite)
- Doença inflamatória intestinal, doença de Behçet, sarcoidose
- Eritema elevatum diutinum e granuloma facial (variantes crônicas de vasculite leucocitoclástica cutânea)
Medicamentos associados
Antimicrobianos
- Beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas)
- Sulfonamidas
- Minociclina
- Quinolonas
Anti-inflamatórios
- Anti-inflamatórios não esteroidais
- Inibidores da COX-2
Biológicos e imunomoduladores
- Inibidores do TNF-alfa
- Rituximabe
- Tocilizumabe
- Metotrexato
- Inibidores de checkpoint imunológico
Outros
- Estatinas
- Alopurinol
- Tiazídicos
- Hidralazina
- Propiltiouracila
- Contraceptivos orais
- G-CSF
- Isotretinoína
Patogênese
A deposição de imunocomplexos nas vênulas pós-capilares ativa o complemento e desencadeia resposta inflamatória neutrofílica com dano vascular, hemorragia e isquemia tecidual.
A necrose fibrinoide da parede dos vasos decorre de enzimas lisossômicas (colagenases e elastases) e de espécies reativas de oxigênio liberadas pelos neutrófilos.
Há aumento circulante de IL-1, IL-6, IL-8 e fator de necrose tumoral.
A turbulência e a maior pressão venosa nos membros inferiores explicam a predileção pelas pernas.
A vasculite tende a surgir 7 a 10 dias após a exposição ao agente desencadeante (fármaco ou infecção).
Na vasculite por IgA há deposição vascular de IgA1 nos pequenos vasos, com ativação de citocinas e de óxido nítrico e espécies reativas de oxigênio pelos neutrófilos; costuma ocorrer 1 a 2 semanas após infecção de vias aéreas superiores.
Clínica
- Púrpura palpável, parcialmente descompressível, simétrica, surgindo em surtos
- Localização em membros inferiores, áreas de declive, sob roupas apertadas ou em áreas de pressão
- Pápulas eritematosas, lesões urticariformes, vesículas, pústulas e livedo reticular
- Lesões de 1 mm a 1 cm de diâmetro
- Petéquias e púrpura confluente cobrindo áreas extensas
- Pápulas e placas urticariformes que persistem por mais de 24 horas, ardem mais do que coçam e deixam mácula equimótica
- Bolhas hemorrágicas, úlceras cutâneas e nódulos (sugerem acometimento de vasos de médio calibre)
- Raramente acomete face, palmas, plantas ou mucosas
- Surge 7 a 10 dias após a exposição e resolve em 3 a 4 semanas com hiperpigmentação transitória e/ou atrofia
- Sintomas cutâneos: assintomática, prurido, ardência ou dor
- Sintomas sistêmicos em cerca de 30%: febre, mal-estar, artralgias, mialgias, sintomas gastrointestinais e geniturinários
- Koebnerização é incomum; descrita koebnerização reversa (desaparecimento das lesões sob curativo compressivo)
- Parestesia e ausência de lesões dolorosas associam-se a acometimento sistêmico
- Surto único e simultâneo sugere fármaco ou infecção; surtos recorrentes sugerem Henoch-Schönlein, crioglobulinemia ou vasculite por imunocomplexos; curso crônico persistente sugere vasculite sistêmica, doença do tecido conjuntivo ou paraneoplasia
Classificação
- Classificação de Chapel Hill 2012, categorias com acometimento cutâneo de pequenos vasos:
- Vasculite associada a ANCA: granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica e granulomatose eosinofílica com poliangeíte
- Vasculite por imunocomplexos: vasculite crioglobulinêmica, vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein), vasculite urticariforme hipocomplementêmica (anti-C1q) e vasculite por imunocomplexos IgM e IgG (categoria provisória; antiga vasculite de hipersensibilidade)
- Vasculite associada a doença sistêmica: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren e sarcoidose
- Vasculite associada a etiologia provável: fármacos, infecção, sepse e neoplasia
- Vasculite de único órgão: angeíte leucocitoclástica cutânea
- Adendo dermatológico à classificação de Chapel Hill 2012: a vasculite leucocitoclástica cutânea pode ser componente cutâneo de vasculite sistêmica, expressão limitada ou dominante na pele de vasculite sistêmica, ou vasculite de único órgão com características distintas das vasculites sistêmicas reconhecidas
- Distinção entre vasculite de pequenos vasos e de pequenos a médios vasos: livedo, púrpura retiforme, úlceras e nódulos subcutâneos indicam envolvimento de médio calibre
- Crioglobulinemia (classificação de Brouet): tipo I (imunoglobulina monoclonal), tipo II (IgM monoclonal com IgG policlonal) e tipo III (IgM e IgG policlonais)
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Complicações e cuidados
- Ulcerações cutâneas com infecção secundária
- Hiperpigmentação pós-inflamatória residual
- Atrofia cutânea
- Acometimento sistêmico (renal, gastrointestinal, pulmonar ou neurológico) nas formas sistêmicas
- Progressão para glomerulonefrite e doença renal terminal na vasculite por IgA
Prognóstico
A maioria dos episódios de vasculite leucocitoclástica cutânea de único órgão é autolimitada, resolve em 3 a 4 semanas e não recorre.
Cerca de 90% têm resolução espontânea em semanas a meses; 10% evoluem com curso crônico e recidivante, com duração média de 2 a 4 anos.
A mortalidade é baixa (cerca de 2%) e relaciona-se ao acometimento sistêmico.
A sobrevida global é boa (99% e 83% em 1 e 3 anos, respectivamente).
As recidivas ocorrem em menos de 20% dos casos, sobretudo quando há trombose vascular na biópsia, neuropatia periférica, hepatite ou acometimento cutâneo extenso.
Artralgia sem febre pode indicar cronicidade.
Nas formas sistêmicas, o prognóstico depende da gravidade do acometimento de órgãos e da doença de base.
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Referências
Achados (clique para explorar)
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Dermatologia como ela acontece na prática: do diagnóstico ao tratamento.
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