Verruga viral

Proliferação epitelial benigna do queratinócito causada pela infecção pelo papilomavírus humano (HPV), vírus de DNA de fita dupla que só completa o ciclo em epitélio escamoso plenamente diferenciado.

O vírus penetra pela camada basal através de um microtrauma, induz proliferação clonal do queratinócito e produz, semanas a meses depois, uma pápula ceratótica visível.

É a lesão proliferativa mais comum da prática dermatológica e é benigna: a maioria regride sem tratamento, de modo que não tratar é conduta legítima no imunocompetente.

Trata-se quando a lesão dói, limita a função, incomoda esteticamente, dissemina-se por autoinoculação ou quando o paciente deseja reduzir a transmissão.

Nenhum tratamento disponível erradica o vírus latente na pele perilesional; todos destroem o epitélio infectado ou recrutam a imunidade do hospedeiro contra ele.

Verruga extensa, recalcitrante ou de surgimento abrupto no adulto obriga a procurar imunodeficiência, e nenhuma lesão plantar deve ser tratada agressivamente antes de se confirmar que é verruga.

As verrugas cutâneas afetam cerca de 5% a 10% da população geral, e estudos de coorte apontam que 5% a 30% das crianças e adultos jovens têm verrugas em algum momento.

Em escolares holandeses, cerca de um terço dos participantes tinha verrugas, com prevalência crescente com a idade, de cerca de 15% aos 4 anos a cerca de 44% aos 11 anos, sem diferença entre os sexos.

A incidência é mais alta na adolescência, com pico descrito entre 12 e 18 anos em adolescentes brancos (categoria autodeclarada do estudo).

A infecção pelo HPV 1 acomete faixa etária mais jovem, atinge preferencialmente a região plantar e produz lesões em menor número e de menor duração; o HPV 2 responde por um segundo pico, na segunda e na terceira décadas.

A imunossupressão muda a escala do problema: estima-se que cerca de 40% dos transplantados de órgão sólido desenvolvam verrugas cutâneas, e nesse grupo a incidência de câncer de pele associado ao HPV aumenta cerca de 5% ao ano, com risco cumulativo de 44% após nove anos.

O HPV é um vírus de DNA de fita dupla cujo capsídeo é formado pelas proteínas L1 (estrutural maior) e L2 (menor), ambas responsáveis pela ligação e pela entrada na célula epitelial.

Já foram isolados mais de 200 tipos de HPV que infectam humanos, distribuídos em gêneros: alfa (a maior parte dos tipos mucosos e cutâneos), beta (tipos associados à epidermodisplasia verruciforme e a infecções subclínicas persistentes), gama e mu.

A infecção produtiva exige que o vírus alcance o queratinócito da camada basal, o que ocorre por microtrauma; o HPV é encontrado também na pele normal e na pele perilesional.

As proteínas precoces E1 a E7 comandam a replicação do DNA viral e a imortalização do queratinócito, e as tardias L1 e L2 são expressas na epiderme superficial: o vírion completo só aparece da camada granulosa para cima.

E1 e E2 são os primeiros genes expressos, nas camadas basal e espinhosa, e controlam a transcrição dos demais genes e a replicação do DNA viral com a maquinaria da célula hospedeira.

A proteína E4 rompe a rede de citoqueratinas do queratinócito e é a responsável direta pela coilocitose, que é, portanto, um efeito citopático e não um artefato.

E5, E6 e E7 permitem a replicação viral acima da camada basal e amplificam o genoma; E6 e E7 ainda reduzem a resposta imune do hospedeiro (receptores do tipo Toll 9 e interleucina 8).

Nos tipos mucosos de alto risco, E6 e E7 são oncoproteínas: E6 promove a destruição da p53 mediada por ubiquitina, reduzindo a apoptose e aumentando as mutações, e E7 liga-se à proteína do retinoblastoma, liberando o fator de transcrição E2F e aumentando a expressão dos genes de replicação do DNA.

A resposta do hospedeiro é predominantemente celular, com auxílio da imunidade inata, e é ela que determina a regressão espontânea; onde a imunidade celular falha, a verruga persiste e se multiplica.

O tropismo explica a apresentação: HPV 1 e 63, do gênero mu, têm como alvo os ductos écrinos palmoplantares (o HPV 1 causa a mirmécia); HPV 4 e 65 produzem verrugas pigmentadas nas mãos e nos pés; HPV 7, do gênero alfa, produz a verruga do açougueiro.

Os tipos por apresentação são: verruga vulgar (HPV 1, 2, 4, 7, 26, 27, 28, 29 e 57, sendo que o HPV 57 pode causar distrofia ungueal), verruga palmoplantar (HPV 1, 2, 4, 7, 63, 65 e 95), mirmécia (HPV 1), verruga em mosaico (HPV 2), verruga plana (HPV 3, 10, 27, 28, 29 e 41), verruga do açougueiro (HPV 7) e verruga em crista, que preserva os dermatóglifos (HPV 60).

O prognóstico é excelente e a lesão é benigna. A maioria das verrugas regride sem tratamento em 1 a 2 anos, com cerca de metade das crianças livres em 1 ano e cerca de dois terços em 2 anos; nos adultos o clareamento é mais lento e a persistência por 5 a 10 anos não é rara.

A recidiva após o tratamento é frequente e ocorre sobretudo nos primeiros 3 a 6 meses, o que justifica definir cura como ausência de lesão por pelo menos 6 meses.

As verrugas plantares e as periungueais são as mais resistentes e as que mais recidivam; as verrugas de mão respondem melhor.

No imunossuprimido, as lesões são maiores, mais numerosas, resistentes ao tratamento e podem evoluir para verrucosidade generalizada; nesse grupo, e na epidermodisplasia verruciforme, existe risco real de transformação em carcinoma espinocelular, o que exige seguimento e fotoproteção.