Xantomas
Conceito
Xantomas são depósitos localizados de lipídios no interior de macrófagos (células espumosas), na derme, tecido subcutâneo, tendões e pálpebras, que conferem coloração amarelada às lesões.
Embora sejam intrinsecamente benignos, funcionam como marcador cutâneo visível de doenças sistêmicas do metabolismo lipídico.
Resultam de anormalidades primárias ou secundárias do metabolismo das lipoproteínas ou, mais raramente, de gamopatia monoclonal.
O reconhecimento do tipo e da topografia do xantoma orienta a identificação da dislipidemia subjacente e do risco cardiovascular associado.
Epidemiologia
Podem surgir em qualquer idade, mas tendem a aparecer na segunda década de vida em portadores de condições predisponentes como a hipercolesterolemia familiar.
Cerca de 75% dos pacientes idosos com hipercolesterolemia familiar apresentam xantoma tendinoso.
Em grande estudo retrospectivo de 5504 neoplasias cutâneas benignas de pálpebra, aproximadamente 6% eram xantelasmas.
Apenas cerca de 50% dos pacientes com xantelasma têm hiperlipidemia.
A prevalência dos xantomas está ligada à prevalência das doenças sistêmicas que os causam.
Fatores de risco e doenças associadas
- Hipercolesterolemia familiar (heterozigótica e homozigótica)
- Hipertrigliceridemia grave (triglicérides frequentemente > 3000 mg/dL nos xantomas eruptivos)
- Síndrome da quilomicronemia familiar (deficiência de lipase lipoproteica ou de apo C-II)
- Obesidade
- Etilismo
- Doença renal crônica
- Gamopatia monoclonal e discrasia de plasmócitos (MGUS, mieloma múltiplo, LLC, doença de Waldenström)
- Medicamentos (retinoides orais, inibidores de protease, olanzapina, estrogênios, corticoides, contraceptivos orais)
- Hipercolesterolemia familiar
- Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III)
- Hiperlipidemia familiar combinada
- Síndrome da quilomicronemia familiar
- Hipertrigliceridemia grave
- Diabetes mellitus
- Hipotireoidismo
- Colestase e cirrose biliar
- Síndrome nefrótica
- Gamopatia monoclonal (MGUS, mieloma múltiplo, LLC, doença de Waldenström)
- Xantomatose cerebrotendínea
- Beta-sitosterolemia
- Síndrome CHILD (xantoma verruciforme)
Patogênese
Nos estados de hiperlipidemia, as lipoproteínas circulantes permeiam entre as células endoteliais e depositam-se na derme, no subcutâneo e nos tendões.
A fagocitose desses lipídios pelos macrófagos teciduais origina as células espumosas características.
Na xantomatose normocolesterolêmica, a lesão tecidual local por trauma ou inflamação aumenta a permeabilidade vascular e leva ao extravasamento e fagocitose de lipoproteínas, mecanismo proposto para os xantomas eruptivos e para lesões em áreas de trauma mecânico repetido (por exemplo, tendão de Aquiles).
Lipoproteínas transportam os lipídios plasmáticos para as células periféricas, com estrutura básica de núcleo interno (triglicérides e ésteres de colesterol) e envoltório externo (fosfolípides, colesterol livre e apoproteínas).
Quilomícrons são de produção sobretudo exógena, com núcleo de triglicérides e apoproteínas B-48, E, A-I, A-II e C-II, tornando-se remanescentes após hidrólise dos triglicérides.
A VLDL é de produção endógena hepática, com núcleo de triglicérides e apoproteínas B-100, E e C-II, sendo a C-II necessária para ativar a lipase lipoproteica.
A IDL é o remanescente da VLDL após hidrólise dos triglicérides pela lipase lipoproteica; a LDL resulta da hidrólise adicional da IDL, com núcleo rico em ésteres de colesterol e B-100 na superfície, captada nos hepatócitos pelo receptor apo B-100/E.
A HDL remove colesterol dos tecidos, dependendo da apoproteína A-I e da esterificação do colesterol pela lecitina-colesterol aciltransferase.
Nas paraproteinemias com lípides normais, os xantomas planos representam proliferação de tecido linforreticular que adquire características xantomatosas.
A xantomatose cerebrotendínea é entidade normolipidêmica autossômica recessiva por mutação do gene CYP27A1, com acúmulo de colestanol em cérebro e tendões.
Clínica
- Lesões amareladas por depósito lipídico, com predileção por pele, tendões e pálpebras
- Xantoma eruptivo: numerosas pápulas vermelho-amareladas de início súbito em superfícies extensoras, nádegas, áreas intertriginosas e mucosa oral
- Xantoma eruptivo associado a triglicérides usualmente > 3000 mg/dL e a hiperlipidemias tipos I, IV e V ou a causas secundárias (obesidade, diabetes, álcool, fármacos)
- Xantoma tuberoso: nódulos endurecidos amarelo-rosados sobretudo em cotovelos e joelhos, mais associados aos tipos II e III
- Xantoma tendinoso: nódulos firmes no tendão de Aquiles e tendões extensores de dedos e mãos, surgindo na terceira década, típicos do tipo II (mais que tipo III)
- Xantoma plano: pode ser localizado ou difuso
- Xantoma plano em pregas palmares e dos dedos (xantoma estriado palmar) quase patognomônico de disbetalipoproteinemia (tipo III)
- Xantoma plano em áreas intertriginosas e espaços interdigitais diagnóstico de hipercolesterolemia familiar homozigótica (tipo II)
- Xantoma plano difuso normolipêmico pode ocorrer em gamopatia monoclonal, com predileção por pescoço, tronco superior, áreas intertriginosas e perioculares
- Xantelasma: xantoma plano nas pálpebras
- Xantoma verruciforme: placa verrucosa benigna geralmente na mucosa oral ou área genital, frequentemente confundida com verruga, não associada a hiperlipidemia
- Xantoma verruciforme pode associar-se à síndrome CHILD e a qualquer condição com dano epidérmico (epidermólise bolhosa, DECH, líquen escleroso, pênfigo)
- Lipemia retinalis, dor abdominal recorrente, pancreatite e hepatoesplenomegalia nas quilomicronemias graves
- Arco corneano precoce como sinal associado na hipercolesterolemia familiar
Classificação
- Xantoma eruptivo
- Xantoma tuberoso
- Xantoma tuberoeruptivo
- Xantoma tendinoso
- Xantoma plano (localizado ou difuso)
- Xantoma estriado palmar
- Xantelasma (xantoma plano palpebral)
- Xantoma verruciforme
- Xantoma plano difuso normolipêmico
- Xantoma disseminado
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Complicações e cuidados
- Recidiva local após ressecção parcial ou debulking
- Dificuldade de cicatrização e complicações de ferida na excisão de xantoma de tendão de Aquiles
- Pancreatite aguda na hipertrigliceridemia grave
- Aterosclerose de artérias coronárias e periféricas
- Doença cardiovascular precoce e alta mortalidade na hipercolesterolemia familiar homozigótica
- Sintomas musculares e rabdomiólise associados às estatinas
Prognóstico
O desfecho depende sobretudo do manejo adequado da doença sistêmica subjacente.
Algumas condições subjacentes têm mortalidade precoce e elevada, como a hipercolesterolemia familiar homozigótica.
Muitos xantomas menores diminuem ou desaparecem com o controle sistêmico eficaz.
Lesões sintomáticas por tamanho ou localização podem recidivar após excisão, o que é minimizado por planejamento cirúrgico cuidadoso.
A forma heterozigótica da hipercolesterolemia familiar tem prognóstico melhor que a homozigótica.
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Referências
- Xanthoma. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
- Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2017.
- Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2025. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2025.
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