Penfigoide gestacional

Doença bolhosa autoimune rara e autolimitada, exclusiva da gestação e do puerpério, mediada por autoanticorpos IgG contra o BP180 (colágeno tipo XVII), a mesma proteína alvo do penfigoide bolhoso.

Manifesta-se com prurido intenso e pápulas e placas urticariformes que começam na região periumbilical e evoluem para vesículas e bolhas tensas.

Pode surgir em qualquer trimestre, com predomínio no segundo e no terceiro, no pós-parto imediato ou em associação a tumores trofoblásticos (mola hidatiforme e coriocarcinoma).

A imunofluorescência direta em pele perilesional, com depósito linear de C3 na zona da membrana basal, confirma o diagnóstico e é o que o separa da erupção polimórfica da gravidez.

É uma das duas dermatoses específicas da gestação com risco fetal, ao lado da colestase intra-hepática.

Raro: a incidência é de 1 em 2.000 a 1 em 50.000 a 60.000 gestações e varia conforme a prevalência dos haplótipos HLA-DR3 e HLA-DR4; outras séries estimam cerca de 1 em 60.000 gestações.

Estudos populacionais na França, no Kuwait, no Irã e na Alemanha relatam incidência anual de 0,5 a 2,0 casos por milhão de pessoas.

A distribuição é mundial e não há diferença descrita entre grupos étnicos.

A idade das pacientes vai de 17 a 41 anos, com início em torno dos 26 aos 32 anos.

Acomete primigestas e multigestas, com predomínio de multigestas na maioria das séries.

Recidiva em 33% a 50% das pacientes nas gestações seguintes, em geral mais cedo e de forma mais grave.

Gestações poupadas ocorrem em cerca de 5% a 8% dos casos e não se explicam por mudança de parceiro nem por compatibilidade materno-fetal no locus DR.

A resposta imune começa na placenta: trofoblastos e células do estroma amniocoriônico expressam de modo aberrante antígenos do complexo principal de histocompatibilidade classe II.

Essa expressão anômala apresenta ao sistema imune materno o BP180 (colágeno tipo XVII, BPAG2), proteína dos hemidesmossomos presente na placenta, nas membranas fetais e na zona da membrana basal da pele.

Formam-se autoanticorpos IgG fixadores de complemento, sobretudo da subclasse IgG1 (o antigo fator herpes gestacional), dirigidos ao domínio NC16A do BP180, que reagem de forma cruzada com a proteína cutânea.

A ligação à membrana basal ativa o complemento, deposita imunocomplexos, atrai e degranula eosinófilos e produz dano tecidual, com clivagem subepidérmica e formação de bolhas.

A predominância de C3 na membrana basal e a presença de eosinófilos indicam que a ativação do complemento e a quimiotaxia de eosinófilos são centrais no dano tecidual; no penfigoide bolhoso a ativação do complemento não é o principal fator da patogênese.

A associação com HLA-DR3 (61% a 80% das pacientes, contra 22% dos controles) e HLA-DR4 (52% a 53%, contra 33% dos controles) é forte, e a combinação dos dois haplótipos está presente em 45% das pacientes, contra 3% dos controles.

As flutuações dos hormônios sexuais explicam os surtos com a menstruação, com anticoncepcionais orais e no parto.

É autolimitado, com exacerbações e remissões ao longo da gestação, melhora frequente no fim da gravidez, surto no parto em cerca de 75% dos casos e resolução espontânea em semanas a meses após o parto.

Em série de 87 pacientes, a doença ativa durou de 2 semanas a 12 anos após o parto, a maioria ficou assintomática em 6 meses, a duração média foi de 28,4 semanas e a mediana, de 16 semanas.

Pode recidivar com a menstruação e com anticoncepcionais orais e recorrer em gestações futuras.

O prognóstico fetal costuma ser bom, apesar do aumento da prematuridade e dos recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.