Hanseníase
Padrão inflamatório(Doença de Hansen, Leprosy)
Imagens
Conceito
Hanseníase, ou doença de Hansen, é uma doença infecciosa crônica e deformante causada pelo Mycobacterium leprae.
O agente é um bacilo intracelular obrigatório, fracamente álcool-ácido resistente, que parasita macrófagos e células de Schwann e não pode ser cultivado in vitro.
A bactéria requer temperaturas mais baixas para crescer, entre 30 e 35 °C, com predileção pelas áreas mais frias da pele, como nariz, lóbulos das orelhas e testículos, e pelos nervos periféricos superficiais.
Caracteriza-se pelo acometimento da pele e dos nervos periféricos, com granulomas e neurotropismo, e por um amplo espectro clínico determinado pela resposta imune celular do hospedeiro ao bacilo.
A lesão cutânea primária é uma placa anular, eritematosa ou hipopigmentada, anestésica ou hipoestésica.
Uma espécie relacionada, o Mycobacterium lepromatosis, foi descrita como causa da forma lepromatosa difusa de Lúcio e Latapí.
É uma doença curável, e o diagnóstico precoce previne as sequelas neurológicas que geram incapacidade e estigma.
Epidemiologia
A transmissão ocorre principalmente por gotículas das vias aéreas superiores durante contato próximo e prolongado com pacientes multibacilares não tratados, sendo a mucosa nasal a principal porta de entrada e de saída do bacilo.
O período de incubação é longo, em média de 4 a 5 anos, podendo chegar a 20 anos ou mais.
Estima-se que cerca de 95% da população mundial tenha resistência natural à doença.
Em 2019 foram detectados cerca de 202 mil casos novos no mundo, concentrados sobretudo em Índia, Brasil e Indonésia, sendo o Brasil o segundo país em número absoluto de casos.
Cerca de 7% dos casos novos ocorrem em menores de 15 anos, indicador de transmissão recente, e a taxa de casos novos com incapacidade grau 2 reflete o diagnóstico tardio.
Há predomínio no sexo masculino, e a distribuição etária é bimodal, com picos na adolescência e entre a quarta e a sexta décadas de vida.
Além do ser humano, o tatu atua como reservatório natural, sobretudo nas Américas, embora o risco de transmissão a partir do animal seja baixo e localizado.
A suscetibilidade à doença e a forma clínica sofrem influência genética, com destaque para alelos do sistema HLA e genes da imunidade inata.
Fatores de risco e doenças associadas
- Contato próximo e prolongado com paciente multibacilar não tratado, sobretudo no ambiente domiciliar
- Suscetibilidade genética, com destaque para alelos HLA (DR2 e DR3 na forma tuberculoide, DQ1 na lepromatosa) e genes da imunidade inata como o NOD2
- Soropositividade anti-PGL-1 em contatos, que eleva o risco de adoecer, sobretudo para a forma multibacilar
- Idade abaixo de 15 anos em área endêmica, sinalizando transmissão recente
- Determinantes sociais como pobreza, desnutrição e alta densidade domiciliar
- Contato, caça ou consumo de tatu em algumas regiões das Américas
- Gravidez e lactação, que predispõem às reações e à recidiva
- Início da poliquimioterapia, principal fator desencadeante da reação tipo 1
- Forma lepromatosa e índice baciloscópico alto, que predispõem à reação tipo 2
- Comprometimento das vias aéreas superiores, com rinite atrófica e nariz em sela
- Acometimento testicular na forma lepromatosa, levando a esterilidade e ginecomastia
- Comprometimento renal, com glomerulonefrite e amiloidose secundária, associado a reações recorrentes
- Acometimento ocular, hepático, da medula óssea e dos linfonodos nas formas multibacilares
- Coinfecção com tuberculose e com HIV, esta última podendo desencadear reação tipo 1 como reconstituição imune
Patogênese
A imunidade celular específica contra o M. leprae, avaliada pelo teste de lepromina, tem papel central e define o espectro clínico da doença.
A escala de Ridley-Jopling divide a hanseníase em duas formas polares, lepromatosa (LL) e tuberculoide (TT), e três formas borderline (BL, BB e BT).
No polo tuberculoide predomina a resposta celular do tipo Th1, com interferon-gama, IL-2 e TNF-alfa, ativação dos macrófagos e contenção do bacilo, e teste de lepromina fortemente positivo.
No polo lepromatoso predomina a resposta humoral do tipo Th2, com IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, produção de anticorpos que não conferem proteção, disseminação bacilar e teste de lepromina negativo.
As formas polares são estáveis ao longo de toda a evolução, enquanto as formas borderline são instáveis e têm características clinicopatológicas intermediárias entre os polos.
Além do eixo clássico Th1 e Th2, subpopulações como Th17, Th22 e as células T reguladoras, além da polarização dos macrófagos em M1 e M2, modulam a resposta e ajudam a explicar as formas intermediárias e as reações.
O dano neural resulta da invasão das terminações nervosas da derme, que altera a sensibilidade das lesões, e dos troncos nervosos periféricos, causando neurite, sendo a célula de Schwann infectada capaz de desdiferenciar e favorecer a proliferação e a disseminação do bacilo.
Clínica
- Lesão cutânea primária: placa anular, eritematosa ou hipopigmentada, anestésica ou hipoestésica
- Perda de sensibilidade nas lesões, acometendo em sequência as sensibilidades térmica, dolorosa e tátil
- Ressecamento, anidrose e alopecia nas lesões, por comprometimento dos anexos cutâneos
- Nervos periféricos espessados em todas as formas, exceto na indeterminada
- Acometimento preferencial dos troncos nervosos superficiais: V e VII nervos cranianos, mediano, radial, ulnar, auricular magno, tibial posterior e fibular comum
- Espessamento neural tipicamente assimétrico e multifocal, característica útil ao diagnóstico
- Comprometimento neural em padrão de mononeuropatia múltipla, com déficit sensitivo, motor e autonômico
- Hanseníase indeterminada, o estágio mais precoce, cursa com mácula hipopigmentada solitária e mal delimitada, sem espessamento dos nervos periféricos
- As lesões da forma lepromatosa favorecem face, extremidades e áreas mais frias do tronco
- Forma neural pura, sem lesão cutânea e com acometimento apenas de nervo, presente em cerca de 3 a 10% dos casos
Classificação
- Hanseníase indeterminada: estágio mais precoce; mácula hipopigmentada solitária e mal delimitada, sem espessamento de nervos periféricos; pode se resolver espontaneamente ou evoluir para uma das cinco formas (LL, BL, BB, BT ou TT)
- Tuberculoide (TT): placas secas, descamativas, hipopigmentadas e anestésicas, com borda periférica elevada e atrofia central, com ou sem alopecia e anidrose; uma ou poucas lesões, menos de cinco, de grande tamanho; distribuição localizada e assimétrica; bem definidas, com bordas nítidas, elevadas e induradas; sensibilidade ausente nas lesões; espessamento nervoso assimétrico e localizado ao redor das lesões; paucibacilar; costuma se resolver em cerca de 3 anos
- Borderline (BT, BB e BL): formas instáveis, intermediárias entre os polos; na BB é característica a placa com bordas externas esmaecidas, borda interna nítida e centro oval hipopigmentado, a lesão foveolar; multibacilar nas formas BB e BL; maior risco de reação tipo 1
- Lepromatosa (LL): pequenas máculas hipopigmentadas, papulonódulos e infiltração difusa, levando a fácies leonina, lóbulos alongados e madarose; lesões inúmeras e pequenas, de distribuição ampla e simétrica em face, nádegas e pernas; lesões mal definidas; sensibilidade preservada nas lesões; espessamento nervoso simétrico; multibacilar; alto risco de reação tipo 2
- Hanseníase histoide: subtipo da lepromatosa, com lesões semelhantes a dermatofibroma e a neurofibroma, formadas por células fusiformes repletas de bacilos
- Hanseníase neural pura: acometimento neural sem lesão cutânea, mais frequente no polo tuberculoide
- A classificação de Ridley-Jopling baseia-se em critérios clínicos, imunológicos e histopatológicos, e a classificação operacional da OMS divide em paucibacilar, com até cinco lesões e sem bacilos, e multibacilar, com mais de cinco lesões, acometimento neural ou baciloscopia positiva, sendo esta a que orienta o tratamento
Histopatologia Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Diagnósticos diferenciais Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Manejo Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Procedimentos relacionados Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Complicações e cuidados
- Estados reacionais, principal causa de dano neural e incapacidade, que surgem antes, durante ou após o tratamento em cerca de 30 a 50% dos pacientes
- Reação tipo 1, ou reversa, mais comum nas formas borderline, com inflamação e edema das lesões preexistentes, que podem ulcerar, e neurite aguda, em geral sem sintomas sistêmicos, com maior risco nos primeiros seis meses de tratamento
- Reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico, nas formas lepromatosa e borderline lepromatosa, com surtos de nódulos subcutâneos dolorosos, febre, mal-estar, neurite, artrite, dactilite, orquite, linfadenite e uveíte
- No eritema nodoso hansênico a dor é o sintoma mais frequente, e as lesões podem ser vesicobolhosas, pustulosas, ulceradas ou necróticas, com curso agudo, recorrente ou crônico, sendo a forma crônica a mais grave
- Fenômeno de Lúcio: vasculite necrosante grave com trombose, na hanseníase lepromatosa difusa, com máculas purpúricas e lesões bolhosas ulcerativas abaixo dos joelhos, com risco de superinfecção e sepse
- Dano neural com deformidades: mão em garra por lesão do ulnar e do mediano, mão caída por lesão do radial, pé caído por lesão do fibular comum e anestesia plantar com úlceras neuropáticas por lesão do tibial posterior
- Atrofia dos músculos intrínsecos, retração tendínea, reabsorção óssea e mutilações das extremidades
- Comprometimento ocular: lagoftalmo e paralisia facial por lesão do VII par, anestesia de córnea por lesão do V par, ceratite de exposição, madarose, irite, esclerite e catarata, podendo levar à cegueira
- Neurite silenciosa, com perda de função sem dor, detectável apenas em exame cuidadoso do sistema nervoso periférico
- Progressão do dano neural mesmo após a cura, já que a poliquimioterapia não reverte as lesões neurais estabelecidas
- Recidiva, geralmente após cinco anos, que exige diferenciar reação, reinfecção (comprovável por métodos moleculares) e resistência medicamentosa
- Efeitos adversos dos fármacos: hemólise e metemoglobinemia pela dapsona, hiperpigmentação e ressecamento pela clofazimina, hepatite e síndrome gripal pela rifampicina
Prognóstico
A hanseníase é curável, e a maioria dos pacientes completa o tratamento em até um ano.
As formas polares são estáveis, a forma tuberculoide costuma se resolver espontaneamente em cerca de 3 anos e a indeterminada pode se resolver ou evoluir para uma das formas do espectro.
O curso é crônico, marcado por exacerbações reacionais, que são a principal causa de incapacidade.
A poliquimioterapia não reverte o dano neural já estabelecido, e a perda de função por mais de seis meses tende a ser permanente.
A recidiva é rara e, quando ocorre em áreas endêmicas, pode representar reinfecção, sendo o diagnóstico precoce e o tratamento das reações decisivos para prevenir sequelas.
Pérola clínica Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Referências
- Leprosy: review of the epidemiological, clinical, and etiopathogenic aspects - Part 1. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2014.
- Leprosy: a review of laboratory and therapeutic aspects - Part 2. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2014.
- Leprosy in the 21st century. Clinical Microbiology Reviews. 2015.
- Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. World Health Organization. 2018.
- Condutas terapêuticas antimicrobianas da hanseníase. Sociedade Brasileira de Hansenologia. 2025.
- Towards zero leprosy: global leprosy (Hansen's disease) strategy 2021-2030. World Health Organization. 2021.
- Overview of the histopathology and other laboratory investigations in leprosy. Current Tropical Medicine Reports. 2016.
- Challenges and advances in serological and molecular tests to aid leprosy diagnosis. Experimental Biology and Medicine. 2023.
- Leprosy type 1 reactions and erythema nodosum leprosum. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2008.
- Ocular leprosy. Clinics in Dermatology. 2015.
Achados (clique para explorar)
Veja também
Médico ou estudante
Acesso completo
Dermatologia como ela acontece na prática: do diagnóstico ao tratamento.
Aprenda comigo →Paciente
Consulte com o Dr. Caio Formiga
Atendimento dermatológico em Palmas, TO: caioformiga.com.
Consulte comigo →