Padrões inflamatórios da pele
(Células inflamatórias da pele, Infiltrados inflamatórios cutâneos, Padrões dérmicos inflamatórios)
Conceitos
Infiltrado e inflamação
Infiltrado
Infiltrado é a presença de elementos em um tecido em quantidade acima da habitual. Pode ser celular ou acelular. O infiltrado celular pode ser composto por células inflamatórias ou por células neoplásicas. O infiltrado acelular corresponde a depósitos cutâneos, que podem ser endógenos ou exógenos, como mucina, material amiloide, coloide, urato ou substâncias introduzidas no tecido.
Inflamação
A inflamação corresponde a alterações teciduais que ocorrem tipicamente após uma injúria. Essa injúria pode ser mecânica, actínica, química, alérgica, infecciosa ou relacionada ao efeito de uma neoplasia no tecido. Na pele, a inflamação se manifesta clinicamente sobretudo por vermelhidão e edema. Na histopatologia, associa se a vasodilatação e infiltrado de células inflamatórias.
Doença inflamatória
Uma doença inflamatória é caracterizada histopatologicamente por infiltrado de células inflamatórias, às vezes acompanhado por alterações secundárias na epiderme ou na derme. Para que seja considerada doença inflamatória, o infiltrado não deve estar associado a células de outro processo patológico fundamental, como neoplasia, malformação, cisto ou outro processo estrutural.
Cuidado diagnóstico
Células inflamatórias podem aparecer em processos que não são essencialmente inflamatórios. Um melanoma em regressão, um cisto roto ou uma neoplasia epitelial podem apresentar infiltrado inflamatório secundário. Por isso, antes de diagnosticar uma dermatite, é necessário excluir células de neoplasias e de outros processos patológicos básicos.
Infiltrado neoplásico
O infiltrado dérmico também pode ser formado por células neoplásicas. Neoplasia significa novo crescimento e pode ser benigna ou maligna. A neoplasia maligna tem capacidade de matar o hospedeiro por invasão local ou metástase. Ao contrário da hiperplasia, a proliferação neoplásica persiste mesmo após a retirada do estímulo original.
Células do infiltrado
Neutrófilos e associados
Neutrófilos
Os neutrófilos são células inflamatórias de citoplasma granuloso e núcleo multilobulado, geralmente com três a cinco segmentos nucleares. São importantes na imunidade inata, chegam precocemente aos locais de dano tecidual, têm capacidade fagocítica e liberam substâncias relacionadas ao combate a agentes infecciosos e à digestão de tecido necrótico.
Pústula e abscesso
Uma coleção intraepitelial de neutrófilos é chamada pústula. Uma coleção de neutrófilos na derme ou no tecido celular subcutâneo é chamada abscesso. Nem toda dermatose neutrofílica é abscedante. Para haver abscesso, os neutrófilos precisam se agrupar em uma coleção, em vez de apenas permear o tecido.
Leucocitoclasia
Leucocitoclasia é a fragmentação nuclear dos neutrófilos, formando poeira nuclear. Quando há leucocitoclasia associada a extravasamento de hemácias e necrose fibrinoide ou deposição de fibrina na parede vascular, configura se o padrão histopatológico de vasculite leucocitoclástica.
Eritema e púrpura
O eritema decorre principalmente da vasodilatação e tende a desaparecer à vitropressão. A púrpura decorre da presença de eritrócitos extravasados fora dos vasos e, por isso, não desaparece à vitropressão. Na histopatologia, hemácias fora da luz vascular indicam extravasamento e ajudam a reconhecer padrões purpúricos.
Edema da derme papilar
O edema intenso da derme papilar é bem percebido em cortes histopatológicos, com palidez marcada da derme papilar. Mesmo quando o edema é intenso, ainda podem ser identificados feixes colágenos e vasos dentro da área edemaciada, o que ajuda a diferenciar esse padrão de uma bolha verdadeira.
Eosinófilos
Eosinófilos
Os eosinófilos têm citoplasma mais amplo que o dos neutrófilos, grânulos grosseiros intensamente eosinofílicos e núcleo bilobado. Nem sempre os dois segmentos nucleares aparecem no mesmo corte histológico. Pela intensidade da eosinofilia dos grânulos, os eosinófilos costumam se destacar no infiltrado.
Figura em chama
A figura em chama é formada pela degranulação de numerosos eosinófilos, com extrusão de grânulos para o tecido e degeneração do colágeno adjacente. Histiócitos podem se acumular ao redor desses grânulos, formando uma palissada. Esse padrão é característico da síndrome de Wells, também chamada de pseudocelulite eosinofílica.
Linfócitos, plasmócitos e mastócitos
Linfócitos
Os linfócitos são células pequenas, mononucleares, com núcleo redondo, cromatina fechada e citoplasma escasso. Em hematoxilina e eosina, o infiltrado linfocitário costuma ser mais basofílico, pois é composto predominantemente por núcleos pequenos e tintos. A morfologia de rotina não permite distinguir os subtipos funcionais de linfócitos.
Plasmócitos
O plasmócito é a célula B madura produtora de imunoglobulina. Tem núcleo excêntrico, cromatina raiada e citoplasma com área central mais clara e periferia mais escura. Em infiltrados ricos em plasmócitos, a produção de imunoglobulina pode formar glóbulos eosinofílicos chamados corpúsculos de Russell.
Mastócitos
O mastócito é uma célula mononuclear com núcleo central redondo ou oval e citoplasma amplo com grânulos delicados, discretamente basofílicos na hematoxilina e eosina. Colorações como Giemsa evidenciam melhor os grânulos, que podem apresentar metacromasia. Infiltrado com predomínio de mastócitos define mastocitose cutânea.
Histiócitos e pigmentos
Histiócitos
Histiócitos, ou macrófagos teciduais, são células inflamatórias com grande capacidade fagocítica. Têm núcleo maior, vesiculoso, com cromatina aberta, e citoplasma amplo, que pode ser pálido ou eosinofílico. Quando o citoplasma é amplo e eosinofílico, o histiócito é chamado epitelioide. Histiócitos podem ser mononucleares ou multinucleados.
Melanófagos e siderófagos
Quando o histiócito fagocita melanina, é chamado melanófago. A melanina aparece como grânulos acastanhados grosseiros no citoplasma e pode obscurecer o núcleo. Quando fagocita hemossiderina, é chamado siderófago. A distinção entre melanina e hemossiderina pode ser difícil na hematoxilina e eosina. A coloração pelo Perls evidencia hemossiderina em azul turquesa, enquanto a melanina mantém coloração acastanhada.
Granulomas
Tipos de granuloma
Granulomas
Inflamação granulomatosa é um tipo de inflamação na qual macrófagos predominam pelo menos em foco isolado. Granuloma é uma coleção isolada de macrófagos ou histiócitos. O reconhecimento do padrão do granuloma reduz a lista de diagnósticos diferenciais e ajuda a direcionar a interpretação da lâmina.
Granuloma tuberculoide
O granuloma tuberculoide é formado por coleção de histiócitos epitelioides cercada por orla de linfócitos. Em menor aumento, tende a formar infiltrado nodular que rechaça os feixes colágenos para a periferia. As áreas mais claras correspondem aos histiócitos epitelioides, enquanto as áreas mais basofílicas na periferia correspondem aos linfócitos.
Granuloma sarcoidótico
O granuloma sarcoidótico também é formado por histiócitos epitelioides, mas não apresenta orla linfocitária evidente. Os agregados de histiócitos ficam em contato íntimo com os feixes colágenos, sem uma faixa periférica de linfócitos separando o granuloma do tecido conjuntivo adjacente.
Granuloma virchowiano
O granuloma virchowiano é composto por grandes coleções ou lençóis de histiócitos de citoplasma pálido e vacuolizado. Em alguns casos, pode haver estruturas bacilares dentro dos vacúolos. Na hanseníase multibacilar, a coloração de Fite Faraco evidencia bacilos álcool ácido resistentes, que podem estar isolados ou agrupados em globias.
Granuloma em palissada
O granuloma em palissada é caracterizado por histiócitos dispostos como uma moldura ao redor de uma área hipocelular central. Essa área pode conter mucina, feixes colágenos degenerados ou fibrina. O padrão é classicamente relacionado ao granuloma anular, embora possa ocorrer em outras doenças.
Granuloma intersticial
No granuloma intersticial, os histiócitos não formam nódulos arredondados nem lençóis compactos. Eles se dispõem entre os feixes colágenos da derme. Podem ser mononucleares ou multinucleados. O granuloma anular pode apresentar tanto padrão em palissada quanto padrão intersticial.
Granuloma de corpo estranho
O granuloma de corpo estranho apresenta muitas células gigantes, frequentemente do tipo corpo estranho, separadas por tecido fibrótico. Pode haver material estranho no interior ou ao redor das células gigantes. Muitos corpos estranhos polarizam a luz, o que facilita a identificação com filtros de polarização.
Granuloma supurativo
O granuloma supurativo, abscedante ou abscedido é composto por histiócitos epitelioides associados a grande quantidade de neutrófilos, que podem formar pequenos abscessos. Esse padrão é muito associado a processos infecciosos, como micoses profundas e micobacterioses.
Achados associados
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
A associação de granuloma supurativo com hiperplasia pseudoepiteliomatosa da epiderme e dos anexos é fortemente sugestiva de processo infeccioso. Nessa situação, há projeções epiteliais para a derme que podem lembrar carcinoma epidermoide, mas ocorrem no contexto de reação inflamatória granulomatosa e supurativa.
Tipos de granuloma
Granuloma criptocócico
O granuloma criptocócico é um granuloma pálido, com grandes vacúolos que albergam leveduras. As leveduras são menores que os vacúolos porque possuem cápsula gelatinosa, que retrai no processamento histológico e deixa espaço claro ao redor. A cápsula pode ser demonstrada por técnicas como nanquim em exame direto e por colorações para mucina.
Achados associados
Células gigantes
As células gigantes são histiócitos multinucleados. Na célula gigante do tipo Langhans, os núcleos se dispõem em coroa ou arranjo periférico. Na célula gigante do tipo corpo estranho, os núcleos se distribuem irregularmente. Na célula gigante do tipo Touton, há citoplasma central eosinofílico, coroa de núcleos e citoplasma periférico xantomizado.