Alterações da epiderme
(Alterações epidérmicas básicas, Alterações da camada córnea, Alterações da camada de Malpighi, Bolhas e pústulas na dermatopatologia)
Camada córnea
Padrões de queratinização
Visão geral
As alterações da epiderme incluem alterações da camada córnea, alterações da camada de Malpighi, vesículas, bolhas, pústulas, necrose, erosões, ulcerações e padrões complexos formados pela associação de diferentes achados. A interpretação começa pelo reconhecimento da camada alterada e pela definição do padrão morfológico predominante.
Camada córnea
A camada córnea pode sofrer alterações de espessura, de padrão de queratinização e de configuração. O aumento da camada córnea é chamado hiperceratose. A redução ou ausência focal da camada córnea é chamada hipoceratose. A camada córnea também pode conter núcleos, microrganismos, neutrófilos, pigmentos ou estruturas parasitárias.
Ortoceratose
Ortoceratose é a queratinização da camada córnea sem retenção de núcleos. Pode ter padrão em malha de rede, como ocorre habitualmente na pele fina, ou padrão compacto, que lembra a camada córnea da pele volar. Na ortoceratose, a camada granulosa tende a estar preservada ou aumentada.
Paraceratose
Paraceratose é a retenção de núcleos na camada córnea. Em geral, a camada córnea paraceratótica fica mais eosinofílica e compacta. Frequentemente, há diminuição da camada granulosa subjacente. A paraceratose pode ser focal, confluente, em coluna, em casquete ou associada a neutrófilos.
Hiperceratose
Hiperceratose é o aumento da espessura da camada córnea. Pode ser ortoceratótica, quando não há núcleos retidos, ou paraceratótica, quando há núcleos na camada córnea. O padrão da hiperceratose deve ser interpretado em conjunto com a topografia, a espessura da epiderme e os demais achados epidérmicos e dérmicos.
Hipoceratose
Hipoceratose é a redução da camada córnea. Pode ser uma pista para bolha intraepidérmica acantolítica alta que já rompeu e perdeu seu teto. Quando há ausência focal ou completa da camada córnea, deve se avaliar a porção superior da camada de Malpighi em busca de acantólise.
Lamela cornoide
A lamela cornoide é uma coluna oblíqua de paraceratose que se insere em discreta invaginação da superfície epidérmica. Na base da lamela, costuma haver redução da camada granulosa e queratinócitos disqueratóticos. É uma configuração especial da camada córnea com importância diagnóstica.
Padrão pink and blue
O padrão pink and blue é uma configuração da camada córnea em que áreas de ortoceratose e paraceratose produzem contraste de coloração. Esse padrão deve ser interpretado junto com a espessura da epiderme, a presença ou ausência da camada granulosa e os demais achados associados.
Paraceratose em casquete
A paraceratose em casquete é uma área localizada de paraceratose que recobre a superfície epidérmica de modo focal. Pode estar associada a alterações inflamatórias subjacentes e deve ser interpretada junto com o padrão epidérmico e dérmico.
Rolhas córneas
Rolhas córneas são acúmulos de queratina nos infundíbulos foliculares. A presença de rolhas córneas é um padrão de alteração da camada córnea que deve ser avaliado em relação à topografia, ao padrão de hiperqueratose e aos achados inflamatórios ou epiteliais associados.
Achados na córnea
Microabscesso de Munro
O microabscesso de Munro é uma coleção de neutrófilos na camada córnea, geralmente em área de paraceratose. Pode representar a migração de neutrófilos de uma pústula intraepidérmica para a camada córnea durante a diferenciação dos queratinócitos. Deve se afastar a possibilidade de dermatofitose quando há neutrófilos na camada córnea.
Microrganismos na camada córnea
A camada córnea pode conter microrganismos, como fungos superficiais e dermatófitos. As hifas dos dermatófitos podem ser discretas na hematoxilina e eosina, e colorações como PAS podem ajudar na identificação. O reconhecimento de microrganismos na camada córnea é essencial em padrões com neutrófilos intracórneos ou paraceratose.
Ectoparasitas
Além de fungos, a superfície cutânea e a camada córnea podem conter estruturas parasitárias ou partes de ectoparasitas. Esses achados devem ser integrados ao padrão inflamatório e à localização das alterações epidérmicas e dérmicas.
Camada de Malpighi
Espessura e arquitetura
Camada de Malpighi
A camada de Malpighi corresponde à porção nucleada da epiderme, incluindo principalmente camada basal, camada espinhosa e camada granulosa. Suas alterações básicas incluem acantose, hiperplasia, atrofia, degeneração vacuolar da camada basal, espongiose, exocitose, acantólise, balonização, degeneração reticular, disqueratose e alterações citopáticas virais.
Acantose e hiperplasia
Acantose é o aumento da espessura da epiderme. O termo pode ser usado em processos inflamatórios e neoplásicos. Hiperplasia também indica aumento do número de células, mas se compromete com uma natureza não neoplásica. Quando ainda não há diagnóstico definitivo, acantose é o termo mais seguro.
Hiperplasia psoriasiforme
Na hiperplasia psoriasiforme, há espessamento da epiderme com preservação do padrão de alternância entre cones epidérmicos e papilas dérmicas. Os cones podem ser finos, alongados e de comprimentos regulares, ou mais largos, fusionados e de comprimentos variáveis. A superfície epidérmica tende a permanecer relativamente plana.
Hiperplasia irregular
Na hiperplasia irregular, há perda do padrão habitual de cones epidérmicos e papilas dérmicas. A base da epiderme fica irregular, podendo formar projeções pontiagudas ou desorganizadas. Esse padrão deve ser avaliado com cuidado, pois pode ocorrer em processos inflamatórios e também em processos neoplásicos.
Hiperplasia exofítica
A hiperplasia exofítica ocorre quando a epiderme se projeta acima do plano normal da superfície cutânea. Pode assumir padrão digitado, papilado ou mamelonado. Muitas vezes, a hiperplasia exofítica vem acompanhada de papilomatose, que corresponde à projeção das papilas dérmicas para dentro da epiderme.
Hiperplasia endofítica
A hiperplasia endofítica ocorre quando a epiderme se projeta para dentro, em direção à derme. Pode apresentar padrões reticulado, lobulado, bulboso ou pseudoepiteliomatoso. A hiperplasia pseudoepiteliomatosa pode lembrar a forma de crescimento de um carcinoma epidermoide, mas deve ser interpretada no contexto dos demais achados.
Atrofia epidérmica
Atrofia epidérmica é a diminuição da espessura da epiderme. Pode estar associada à retificação dos cones epidérmicos e deve ser interpretada conforme a topografia, a idade do paciente, o grau de dano actínico e a presença de inflamação ou outros processos associados.
Alterações celulares
Degeneração vacuolar
A degeneração vacuolar da camada basal corresponde a dano na junção dermoepidérmica, com alteração dos queratinócitos basais e formação de vacúolos. Quando queratinócitos basais lesados morrem, podem liberar melanina para a derme, onde ela é fagocitada por histiócitos, formando melanófagos. Corpos citóides ou corpúsculos de Civatte podem indicar dano da junção dermoepidérmica.
Espongiose
Espongiose é o edema intercelular da epiderme. Com o acúmulo de líquido entre os queratinócitos, as pontes intercelulares ficam mais evidentes e pode haver formação de pequenas vesículas espongióticas. A espongiose deve ser diferenciada da acantólise, na qual há perda de coesão entre os queratinócitos.
Exocitose
Exocitose é a presença de células inflamatórias dentro da epiderme. Essas células podem ser linfócitos, neutrófilos, eosinófilos ou outras células inflamatórias. A identificação do tipo celular e da camada epidérmica acometida ajuda a direcionar a interpretação do padrão histopatológico.
Acantólise
Acantólise é a perda de coesão entre os queratinócitos por quebra das pontes intercelulares. As células acantolíticas tendem a ficar mais arredondadas, embora nas porções mais superficiais possam manter aspecto achatado por já estarem em processo de queratinização. A acantólise pode formar bolhas intraepidérmicas com plano de clivagem definido.
Balonização
Balonização, ou degeneração balonizante, corresponde ao aumento do volume dos queratinócitos, com citoplasma pálido e edemaciado. Quando intensa, pode evoluir para degeneração reticular, com ruptura de células e formação de espaços intraepidérmicos em rede.
Disqueratose
Disqueratose é a queratinização prematura de queratinócitos antes de atingirem a camada córnea. Queratinócitos disqueratóticos podem aparecer na camada de Malpighi e são importantes na interpretação de padrões que envolvem dano epidérmico, alterações de maturação e algumas configurações especiais da camada córnea.
Alterações citopáticas virais
Alterações citopáticas virais são modificações morfológicas induzidas por vírus nas células epidérmicas. O material aborda alterações relacionadas a herpes e citomegalovírus, incluindo alterações epidérmicas por herpes e corpúsculo de inclusão do citomegalovírus.
Bolhas e pústulas
Bolhas
Vesículas e bolhas
Clinicamente, vesícula e bolha são diferenciadas pelo tamanho. Histopatologicamente, a distinção se baseia mais no padrão da coleção líquida. Vesícula é uma lesão de conteúdo líquido sem plano de clivagem único, com múltiplos pequenos espaços em diferentes níveis. Bolha é uma lesão de conteúdo líquido com plano de clivagem definido, ocorrendo em um mesmo nível.
Classificação das bolhas
A primeira classificação histopatológica das bolhas separa bolhas intraepidérmicas e bolhas subepidérmicas. As bolhas intraepidérmicas podem ser formadas por acantólise, espongiose ou balonização. As bolhas acantolíticas são subdivididas conforme o nível da clivagem: subcórnea, intraepidérmica alta ou suprabasal.
Bolha subcórnea
Na bolha subcórnea, o plano de clivagem se forma logo abaixo da camada córnea. O teto da bolha é formado basicamente pela camada córnea, enquanto o assoalho corresponde à camada de Malpighi. Pode haver células acantolíticas e células inflamatórias dentro da cavidade.
Bolha intraepidérmica alta
A bolha intraepidérmica alta se forma dentro da camada de Malpighi, envolvendo a camada granulosa ou os estratos superiores da camada espinhosa. O teto contém camada córnea e pequena porção da epiderme nucleada, enquanto a maior parte da epiderme nucleada fica no assoalho da bolha.
Bolha suprabasal
Na bolha suprabasal, a fenda se forma imediatamente acima da camada basal. O teto é formado pela maior parte da epiderme, e o assoalho é constituído por uma única fileira de células basais. A clivagem pode se estender para o epitélio do folículo piloso.
Bolha subepidérmica
Na bolha subepidérmica, a clivagem ocorre entre epiderme e derme. A interpretação depende do plano de separação, da integridade da epiderme, da composição do infiltrado inflamatório e das alterações associadas na zona da membrana basal e na derme superficial.
Pústulas e necrose
Pústulas
Pústula é uma coleção de neutrófilos dentro do epitélio. Pode ser intraepidérmica, intramalpighiana, espongiforme ou subcórnea. A pústula intramalpighiana ocupa a camada de Malpighi. A pústula espongiforme é menor, geralmente superficial, associada a pequenos espaços claros que lembram uma esponja. A pústula subcórnea se forma entre a camada córnea e a camada de Malpighi.
Pústula e microabscesso de Munro
Durante a diferenciação epidérmica, uma pústula intramalpighiana pode migrar em direção à camada córnea. Quando os neutrófilos se acumulam na camada córnea, forma se o microabscesso de Munro. Esse achado deve ser avaliado junto com paraceratose, camada granulosa e pesquisa de fungos quando houver suspeita de dermatofitose.
Necrose epidérmica
Necrose corresponde à morte celular ou tecidual. Na epiderme, pode se manifestar por queratinócitos necróticos isolados, dano epidérmico focal ou necrose mais extensa. A morfologia das células necróticas e sua distribuição ajudam a interpretar o padrão de dano epidérmico.
Erosão
Erosão é a perda parcial da epiderme. Na histopatologia, corresponde à ausência de parte da cobertura epidérmica sem exposição profunda da derme. Pode ocorrer após ruptura de vesículas, bolhas ou pústulas, ou como consequência de dano superficial.
Úlcera
Úlcera é uma perda mais profunda do revestimento epitelial, com exposição da derme e presença de tecido de reparo ou inflamação na base. A ulceração deve ser interpretada considerando a profundidade, o padrão inflamatório, a necrose e a presença de processo infeccioso ou neoplásico associado.
Síntese
Neoplasias e padrões complexos
Neoplasias epidérmicas
As neoplasias epidérmicas são introduzidas como processos de proliferação epitelial que acometem a epiderme. A distinção entre hiperplasia e neoplasia exige avaliar arquitetura, citologia, polarização epidérmica, autonomia do crescimento e presença de atipia.
Padrões complexos
Alguns padrões histopatológicos resultam da combinação de alterações básicas. Entre eles estão os padrões pagetoide, epidermolítico e os acantomas. A análise desses padrões depende do reconhecimento prévio das alterações elementares da camada córnea, da camada de Malpighi, das bolhas, das pústulas e dos processos neoplásicos.